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    人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折

    2013-03-06 09:45:52薛云峰
    河南外科學(xué)雜志 2013年6期
    關(guān)鍵詞:穩(wěn)定型假體股骨頭

    薛云峰

    河南襄城縣人民醫(yī)院骨科 襄城 461700

    對(duì)于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,早期手術(shù)治療可減少患者長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥,降低病死率。2007-01-2013-01間,我們對(duì)32例患者高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用人工股骨頭置換術(shù)治療,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組32例患者中男18例,女14例;年齡79~93歲,平均84.5歲。左側(cè)19例,右側(cè)13例。骨折AO分型:A2-1型6例,A2-2型11例,A2-3型3例,A3-1型6例,A3-2型4例,A3-3型2例。致傷原因:車禍傷3例,平地摔傷9例,騎自行車摔傷5例,床上跌落傷4例,下樓梯摔傷11例。合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折5例,肱骨近端骨折2例。合并糖尿病15例,高血壓病10例,慢性支氣管肺炎7例,心臟病11例,腦血管疾病1例,貧血5例。其中2種疾病并存者11例,3種疾病并存者3例。骨折至入院時(shí)間2 h~11 d,平均2.5 d。入院后手術(shù)時(shí)間為3 ~7 d,平均4.5 d。

    1.2 治療方法 入院后即行患肢皮牽引或骨牽引,完善各項(xiàng)檢查,評(píng)估心、肺、腎等重要臟器的功能??刂蒲?、血壓,糾正心率失常,應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。常規(guī)配血200~600 mL。采用全身或硬膜外麻醉,取側(cè)臥位,行患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口。在股骨轉(zhuǎn)子間緊貼骨皮質(zhì)切斷外旋短肌群附著點(diǎn),顯露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,取出股骨頭及髖臼內(nèi)的碎骨塊。保留大、小轉(zhuǎn)子部較大的碎骨塊及大轉(zhuǎn)子頂部的臀中肌附著點(diǎn)。用髓腔銼從小號(hào)至大號(hào)逐級(jí)擴(kuò)髓,將最后擴(kuò)髓的髓腔銼插入骨髓腔,以此為支撐分別整復(fù)大小轉(zhuǎn)子及前后壁骨質(zhì),恢復(fù)股骨矩,鋼絲或鈦絲環(huán)扎固定。若股骨矩粉碎嚴(yán)重?zé)o法復(fù)位時(shí),可采用修整骨塊或骨水泥重建股骨矩。插入假體試模測(cè)試前傾角、肢體長(zhǎng)度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性。然后將骨水泥注入髓腔內(nèi),選用合適的長(zhǎng)柄雙動(dòng)股骨頭,將假體柄與股骨頸額狀面呈12~15°前傾插入髓腔。假體股骨頭的中心必須與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上,待骨水泥完全凝固后復(fù)位髖關(guān)節(jié),各個(gè)方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)異常后,放置引流管,分層縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素并使用抗凝藥物。術(shù)后24~48 h拔除引流管。術(shù)后第2天行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉,術(shù)后3~8 d開(kāi)始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及扶拐下地行走。

    2 結(jié)果

    本組32例患者手術(shù)均順利完成,安全渡過(guò)圍手術(shù)期,切口甲級(jí)愈合。術(shù)后并發(fā)墜積性肺炎2例,尿路感染1例,2例術(shù)后大腿輕微疼痛,經(jīng)積極治療后痊愈。術(shù)后下床時(shí)間3~8 d,平均6.5 d。32例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間6~28個(gè)月,平均14個(gè)月。無(wú)假體松動(dòng)、下沉、脫位、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞、深靜脈血栓形成、假體周圍骨折及感染、股骨近端骨溶解或骨吸收等并發(fā)癥發(fā)生。除1例因原有腦血管疾病致肌肉萎縮外,其余患者均對(duì)手術(shù)效果表示滿意。按照Harris[1]髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效:疼痛(44分),功能(47分),畸形(4分),關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分),總分為100分。優(yōu) 90~100分,良 80~89分,可 70~79分,差 <70分。本組優(yōu)15例,良13例,可3例,差1例,優(yōu)良率87.5%。見(jiàn)圖 1。

    圖1 患者,男,83歲,左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折

    3 討論

    高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患保守治療過(guò)程中,可因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致多種并發(fā)癥而危及患者生命。陸勇等[2]報(bào)道牽引治療者1年內(nèi)病死率達(dá)28%。而內(nèi)固定術(shù)后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形,甚至骨不愈合。對(duì)高齡患者應(yīng)積極治療或控制內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,盡早行人工股骨頭置換,讓患者能夠早期下床活動(dòng),恢復(fù)傷前活動(dòng)能力,減少并發(fā)癥,降低病死率。

    人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,其骨水泥型假體可即刻提供機(jī)械穩(wěn)定性,可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)及下地負(fù)重行走,減少患者長(zhǎng)期臥床所致的全身并發(fā)癥,避免原有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)或加重[3]。不存在骨折不愈合、延遲愈合和畸形愈合發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量,減少病死率,最大限度恢復(fù)患肢髖關(guān)節(jié)功能,達(dá)到快速康復(fù)的治療目的,符合快速康復(fù)外科治療理念[4]。術(shù)中無(wú)需反復(fù)X線透視,避免了對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)源性X線輻射。

    手術(shù)操作體會(huì):注意大小轉(zhuǎn)子的重建,復(fù)位大小轉(zhuǎn)子骨折塊時(shí),用髓腔銼插入骨髓腔作支撐,以利于整復(fù)大小轉(zhuǎn)子及前后壁骨質(zhì)。高齡患者伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,打入髓腔銼時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,盡量不損傷骨皮質(zhì),避免造成股骨近端骨折。注意頸干角及前傾角,選擇合適的假體長(zhǎng)度,通過(guò)復(fù)位和固定大小轉(zhuǎn)子決定股骨假體的放置位置,避免偏心放置和應(yīng)力集中。本組2例大腿疼痛的患者均為A2-3型骨折,因?yàn)樾g(shù)中難以判斷正常的頸干角,造成股骨假體遠(yuǎn)端偏心放置,導(dǎo)致股骨外側(cè)皮質(zhì)應(yīng)力集中,負(fù)重后產(chǎn)生大腿疼痛。注意保護(hù)大轉(zhuǎn)子頂部的臀中肌附著點(diǎn),以利大轉(zhuǎn)子復(fù)位和固定,保持軟組織平衡。

    人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高,創(chuàng)傷相對(duì)較大,存在術(shù)中骨折、術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位、假體周圍感染等并發(fā)癥[5],必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證:70歲以上不穩(wěn)定或粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折,患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥,傷前髖膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯活動(dòng)受限,可獨(dú)立行走,有嚴(yán)重老年伴發(fā)疾病不宜長(zhǎng)期臥床[6];髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變及高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗者;全身情況可耐受手術(shù)。

    本組患者治療結(jié)果表明,人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,手術(shù)安全,術(shù)后臥床時(shí)間短,可早期下床負(fù)重行走,能較快、較好恢復(fù)患肢髖關(guān)節(jié)功能,并發(fā)癥少,只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,早期療效滿意。

    [1] Uzun M,Erturer E,Ozturk I,et al.Long-term radiographic complications following treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures with the proximal femoral nail and effects on functional results[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2009,43(6):457-463.

    [2]陸勇,胡裕桐,毛賓堯.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換[J].實(shí)用骨科雜志,2004,10(2):117 -119.

    [3]孫曉,王國(guó)平,孟春,等.雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間復(fù)雜骨折[J].中國(guó)骨傷,2009,22(1):43-44.

    [4]王北岳,趙建寧,周利武,等.骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(2):187-188.

    [5]包倪榮,趙建寧,周利武,等.人工股骨雙動(dòng)頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥分析[J].中國(guó)骨傷,2010,23(5):329 -331.

    [6]孫玉明,蔣東明,毛國(guó)慶.人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國(guó)骨傷,2009,22(12):935-937.

    (收稿 2013-10-11)

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