上瞼下垂手術(shù)前后眼表變化的研究

孫靜輝

（浙江省寧?？h第一醫(yī)院眼科，浙江寧海315600）

上瞼下垂手術(shù)前后眼表變化的研究

孫靜輝

（浙江省寧?？h第一醫(yī)院眼科，浙江寧海315600）

目的對(duì)上瞼下垂手術(shù)手治療前后的眼表情況進(jìn)行分析，觀察手術(shù)對(duì)眼表的影響。方法2009年3月—2011年3月手術(shù)治療的先天性上瞼下垂患者38例，分別于手術(shù)前及術(shù)后的1d、7d、1個(gè)月及3個(gè)月對(duì)淚液分泌量、淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素染色、下瞼淚河高度進(jìn)行測量，對(duì)患者的不適感進(jìn)行詢問，對(duì)手術(shù)前后相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果手術(shù)后1d和7d患者的角膜熒光素染色點(diǎn)明顯增多，分值高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后各時(shí)間段的淚液分泌量、淚膜破裂時(shí)間及眼表的各項(xiàng)指標(biāo)均與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)使用額肌肌瓣懸吊術(shù)及經(jīng)皮提上瞼肌縮短術(shù)的患者眼表變化進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論手術(shù)矯正上瞼下垂術(shù)后早期對(duì)患者的角膜上皮有一定損害。對(duì)患者的淚液分泌量和淚膜破裂時(shí)間等眼表情況無明顯影響，不同手術(shù)方式對(duì)眼表的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

眼瞼下垂；外科手術(shù)；治療結(jié)果

上瞼下垂的發(fā)病原因是由頸交感神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)支配功能不全或喪失，導(dǎo)致上瞼呈現(xiàn)全部或部分下垂，患者常為了克服視力障礙，采取被迫體位，造成皺額仰頭的特殊姿態(tài)。影響患者的視力和美觀，長期發(fā)病還可以引發(fā)弱視等多種眼病。臨床研究［1］顯示，先天性患者占80％，臨床上多以手術(shù)治療為主。常用的手術(shù)方法有額肌肌瓣懸吊術(shù)和經(jīng)皮提上瞼肌縮短術(shù)（外路式）。因手術(shù)后患者長期眼瞼閉合不全且不能瞬目，常導(dǎo)致患者淚膜穩(wěn)定性發(fā)生改變，對(duì)患者的眼表有一定的影響［2］?，F(xiàn)階段國內(nèi)對(duì)此研究較少，本研究探討上瞼下垂手術(shù)后對(duì)患者眼表的影響，現(xiàn)將其研究過程及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院眼科2009年3月—2011年3月手術(shù)治療的先天性上瞼下垂患者38例42眼，男性20例，女性18例；年齡12～56歲，平均21.6歲；上眼瞼下垂幅度2～7mm，平均4.6mm。術(shù)前眼瞼閉合不全患者6例，幅度1～4mm，平均2.6mm；術(shù)前患者的眼球上轉(zhuǎn)功能陽性，患者眼球運(yùn)動(dòng)無障礙，均無嚴(yán)重的角結(jié)膜手術(shù)史和眼瞼外傷史；手術(shù)前患者均無眼部急性炎癥病變，無嚴(yán)重自身免疫性疾病。

1.2 治療方法：根據(jù)患者的年齡、病情，身體情況等綜合狀況制定手術(shù)方案，根據(jù)手術(shù)方案行常規(guī)的額肌肌瓣懸吊術(shù)或經(jīng)皮提上瞼肌縮短術(shù)。手術(shù)過程中患者均使用局部浸潤麻醉，額肌肌瓣懸吊術(shù)19例21眼，經(jīng)皮提上瞼肌縮短術(shù)19例21眼。為確保手術(shù)無差異性，所有患者均由相同醫(yī)師在同一手術(shù)環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后患者均予以泰利必妥眼膏和玻璃酸鈉滴眼液進(jìn)行輔助治療。

1.3 觀察指標(biāo)：比較手術(shù)前以及術(shù)后1d、7d、1個(gè)月及3個(gè)月上瞼下垂患者臨床療效及眼表變化，具體內(nèi)容如下。①對(duì)患者眼部的感覺進(jìn)行詳細(xì)的詢問，尤其注重有無異物感、干澀感、畏光、磨砂樣感、視疲勞、眼紅、流淚等；②對(duì)患者的眼外肌功能、視力和角膜進(jìn)行檢查，包括Bell現(xiàn)象改善情況、角膜表面的光滑程度、瞼緣脂質(zhì)、瞼板腺炎癥、術(shù)眼淚河線高度（tear meaiscus height，TMH）、淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT）、淚液分泌試驗(yàn)（schirmer test，ST）、角膜熒光素染色（fluorescein，F(xiàn)L）等；③檢測BUT值，連續(xù)測量3次，取其平均值，當(dāng)BUT值＜10s時(shí)患者為淚膜不穩(wěn)定；ST試驗(yàn)，患者在閉眼下和表面麻醉情況下，使用天津晶明公司生產(chǎn)的專用FL淚液試紙進(jìn)行ST試驗(yàn)，當(dāng)患者5min濾紙濕長＜5mm時(shí)為低分泌［3］；FL檢查，用熒光素鈉對(duì)角膜進(jìn)行染色，分別對(duì)四象限進(jìn)行記分，斑片狀或密集點(diǎn)狀著色的記3分，略密集著色點(diǎn)記2分，散在點(diǎn)狀著色記1分，無染色者記0分，總分為12分；TMH檢測，使用淚棱鏡對(duì)患者的TMH進(jìn)行檢測。

1.4 干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性癥狀，患者眼部出現(xiàn)異物感、干澀感、眼皮重、易視疲勞、視力下降、磨砂樣感、癢感、眼紅、畏光、流淚、畏風(fēng)及分泌物，具有一項(xiàng)及一項(xiàng)以上即為陽性；②淚液功能試驗(yàn)，BUT值＜5s且ST＜5mm，即為淚液功能試驗(yàn)陽性；③活體染色，F(xiàn)L＞1分者即為活體染色陽性［4］?；颊咄瑫r(shí)具備3項(xiàng)陽性癥狀者即為干眼癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS15.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s表示，分別采用F檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后1d和7d對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行相應(yīng)的詢問和檢查，術(shù)后隨訪1個(gè)月時(shí)有3例4眼因外出失訪，35例38眼隨訪成功；術(shù)后隨訪3個(gè)月有5例7眼因外出失訪，33例35眼隨訪成功。因術(shù)后1d刺激癥狀較重，所以未進(jìn)行ST和BUT檢查，之后檢查數(shù)據(jù)無缺失。

2.1 手術(shù)前后淚膜、角膜情況比較：患者術(shù)后ST、BUT、TMH與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1d和7d患者角膜FL染色點(diǎn)較術(shù)前明顯增多，分值高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者手術(shù)前后淚膜、角膜情況比較

2.2 2種手術(shù)方式術(shù)后眼表變化比較：2種手術(shù)方式術(shù)后7d、1個(gè)月和3個(gè)月ST、BUT及FL比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 手術(shù)前后干眼癥發(fā)生及不適癥狀比較：術(shù)前38例42眼未出現(xiàn)干眼癥，有20眼伴有眼不適癥狀；術(shù)后1d出現(xiàn)干眼癥3眼，眼部不適12眼；術(shù)后7d未見干眼癥，眼部不適4眼；術(shù)后1個(gè)月未見干眼癥，眼部不適6眼；術(shù)后3個(gè)月未見干眼癥，眼部不適2眼。手術(shù)前后患者干眼癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后眼部不適患者明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩種手術(shù)前后淚膜、角膜相應(yīng)數(shù)據(jù)比較

3 討 論

上瞼下垂是眼科常見的疾病，該病的80％患者為先天因素導(dǎo)致，手術(shù)治療是該病的最有效療法。臨床常用的手術(shù)方法有額肌肌瓣懸吊術(shù)和經(jīng)皮提上瞼肌縮短術(shù)（外路式），手術(shù)的有效率可達(dá)90％以上［5］。但是大多數(shù)患者因擔(dān)心手術(shù)會(huì)對(duì)眼表造成嚴(yán)重的影響而不愿接受手術(shù)治療，因此手術(shù)治療上瞼下垂對(duì)患者眼表的影響成為臨床研究的重要課題。

患者接受上瞼下垂矯正術(shù)后一般在3個(gè)月內(nèi)眼瞼不能完全閉合，加之手術(shù)后常伴有眼瞼腫脹，限制了眼瞼的運(yùn)動(dòng)，影響瞬目運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致患眼淚膜分布不正常，對(duì)患者的淚膜造成一定的影響。根據(jù)相關(guān)研究［6］及我院的研究經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)造成淚膜影響的原因如下：手術(shù)后所有研究對(duì)象均予以人工淚液滴眼，人工淚液具有減輕淚膜損傷，增強(qiáng)眼表組織黏度的功能，可以緩解手術(shù)對(duì)淚膜的影響；術(shù)后按常規(guī)給予患者羊毛脂、凡士林及礦物油作為基質(zhì)的眼膏進(jìn)行輔助治療，眼膏為患者的淚膜表面增加了一層脂質(zhì)的保護(hù)層，進(jìn)而減少對(duì)BUT的影響。

上瞼下垂矯正術(shù)對(duì)患者的角膜上皮有一定的損傷，在術(shù)后角膜FL染色點(diǎn)較術(shù)前明顯增多。對(duì)造成角膜上皮損傷的原因可能有：因矯正術(shù)中角膜暴露時(shí)間過長，導(dǎo)致光線對(duì)角膜上皮造成損傷；因上眼瞼腫脹導(dǎo)致術(shù)后患者眼瞼閉合不全，致使角膜長時(shí)間暴露。術(shù)后隨著眼瞼功能的恢復(fù)，眼瞼閉合逐漸恢復(fù)，因而角膜上皮逐漸恢復(fù)正常，角膜FL染色點(diǎn)減少；術(shù)后輔助使用滴眼液對(duì)眼表上皮細(xì)胞有一定的影響，甚至導(dǎo)致角膜上皮點(diǎn)狀剝脫［6］。為了減少手術(shù)對(duì)角膜上皮的影響，手術(shù)過程中及術(shù)后需要注意以下幾點(diǎn)：手術(shù)過程中加強(qiáng)對(duì)角膜的保護(hù)，盡量減少角膜的暴露時(shí)間；術(shù)后合理選擇滴眼液，不使用含防腐劑的滴眼劑；術(shù)后早期眼瞼閉合不完全時(shí)，及時(shí)給予人工淚液，盡量減少對(duì)角膜上皮的損害。

上瞼下垂矯正術(shù)后部分患者出現(xiàn)不同程度的不適癥狀，出現(xiàn)這些癥狀的原因可能有以下幾點(diǎn)：患者術(shù)后因上瞼位置突然升高，導(dǎo)致結(jié)膜的眼表動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，結(jié)膜的敏感性增強(qiáng)；因手術(shù)造成眼瞼腫脹影響眼瞼的運(yùn)動(dòng)，影響瞬目運(yùn)動(dòng)，致使淚膜分布異常；術(shù)后眼瞼活動(dòng)受限，患者多伴有眼瞼閉合障礙；術(shù)后縫線造成的刺激、術(shù)后炎癥反應(yīng)等原因。經(jīng)手術(shù)治療后患者的眼部不適較術(shù)前有顯著的好轉(zhuǎn)。手術(shù)前患者可能伴有慢性結(jié)膜炎，術(shù)后使用抗生素眼藥水等，使患者的慢性炎癥得到治療，進(jìn)而使眼部不適得到緩解［7］。

額肌肌瓣懸吊術(shù)和經(jīng)皮提上瞼肌縮短術(shù)是臨床上治療上瞼下垂的常用手術(shù)方式。額肌肌瓣懸吊術(shù)后會(huì)出現(xiàn)上瞼停滯等并發(fā)癥，而經(jīng)皮提上瞼肌縮短術(shù)能夠保持患者眼部肌肉的原有行走和運(yùn)動(dòng)方向，所以在上瞼下垂糾正術(shù)中提上瞼肌縮短術(shù)較額肌肌瓣懸吊術(shù)有明顯的優(yōu)勢［8］。但是本研究結(jié)果證實(shí)，額肌肌瓣懸吊術(shù)和經(jīng)皮提上瞼肌縮短術(shù)對(duì)患者術(shù)后角膜上皮、淚膜的穩(wěn)定性等眼表無顯著影響。

［1］謝鋒，張正文，李磊，等.額肌筋膜瓣經(jīng)眶隔膜轉(zhuǎn)移矯正重度先天性上瞼下垂［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（10）：258－259.

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（本文編輯：趙麗潔）

R777.1

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1007-3205（2013）04-0446-03

2012－04－17；

2012－05－27

孫靜輝（1978－），男，浙江寧海人，浙江省寧?？h第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事眼科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.027