特殊部位異位妊娠49例臨床分析

姜麗紅，曲 秋

（中國人民解放軍第四六三醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽110042）

特殊部位異位妊娠49例臨床分析

姜麗紅，曲 秋

（中國人民解放軍第四六三醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽110042）

目的探討特殊部位異位妊娠的臨床特征、誤診原因及臨床處理方法。方法對2003年1月—2011年11月收治的特殊部位異位妊娠患者49例的臨床資料進行回顧性分析。結果特殊部位異位妊娠的發(fā)生率占同期異位妊娠的8.73％，疾病誤診率為10.20％，臨床定位誤診率為48.98％。36例患者行手術治療，13例患者行非手術治療。結論特殊部位異位妊娠早期診斷較困難，誤診率較高，但隨著診斷技術的提高，誤診率逐漸降低，手術仍為主要的治療方法，介入治療在特殊部位異位妊娠中占有重要地位，是微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。

妊娠，異位；診斷；治療

近年隨著人工流產(chǎn)術、剖宮產(chǎn)率的增高，異位妊娠的發(fā)生率逐漸上升。異位妊娠以輸卵管妊娠最常見（90％～95％）［1］。輸卵管妊娠多發(fā)生在壺腹部及峽部，傘部及間質(zhì)部少見。特殊部位異位妊娠包括輸卵管間質(zhì)部、輸卵管傘部、卵巢、子宮瘢痕處、子宮頸、子宮角及子宮肌壁間、腹腔、殘角子宮。特殊部位異位妊娠的發(fā)生率也在呈上升的趨勢。現(xiàn)將我院收治的特殊部位異位妊娠49例分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2003年1月—2011年11月我院共收治異位妊娠561例，特殊部位妊娠49例（年齡24～46歲，平均34.1歲），占同期異位妊娠的8.73％，均結合臨床和病理確診。39例有1次以上的人工流產(chǎn)史，28例有盆腔手術史，9例宮內(nèi)放置節(jié)育器。本組妊娠部位及臨床特征，見表1。

1.2 方法：本組病例36例患者行手術治療，13例患者行非手術治療。輸卵管間質(zhì)部、傘部妊娠及卵巢妊娠全部行手術治療；剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠有3例行手術治療，余5例行非手術治療；子宮肌壁間妊娠1例行手術治療，余3例行宮腔介入治療；宮頸妊娠2例行手術治療，余3例行介入非手術治療；宮角妊娠1例行手術治療，2例行宮腔介入治療。輸卵管間質(zhì)部妊娠全部行患側宮角楔形切除及同側輸卵管切除術，平均腹腔內(nèi)出血量900mL；7例卵巢妊娠全部行卵巢楔形切除術，均有不同程度的腹腔內(nèi)出血，3例腹腔內(nèi)出血＞800mL；輸卵管傘部妊娠均有不同腹腔內(nèi)出血，1例腹腔內(nèi)出血＞800mL，其中2例行傘部異位病灶切除術，3例行單側輸卵管切除術；子宮瘢痕處妊娠1例行子宮次全切除術，2例行異位病灶切除及子宮修補術，3例甲氨蝶呤殺胚后行超聲引導下清宮術，2例單純行超聲引導下清宮術；子宮肌壁間妊娠1例行開腹子宮病灶切除術，其余3例均行宮腔介入治療獲得成功；宮頸妊娠2例行子宮全切除術（1例因非手術治療無效，出血多；1例因患者年齡較大，同時合并子宮肌瘤），3例行局部注射甲氨蝶呤及宮頸管搔刮術；宮角妊娠1例行宮角楔形切除及同側輸卵管切除術，2例行宮腔介入治療。見表2。

2 結 果

49例均痊愈，其中44例初步診斷為異位妊娠，5例誤診為其他疾病，疾病誤診率為10.20％，這5例均為剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠，其中4例誤診為宮內(nèi)早孕，1例誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病。25例臨床定位準確，臨床定位診斷正確率為51.02％，定位誤診率為48.98％。子宮肌壁間、宮頸及宮角部妊娠全部定位準確，定位誤診的患者包括疾病診斷誤診的5例剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠、10例輸卵管間質(zhì)部妊娠、5例輸卵管傘部妊娠及4例卵巢妊娠。

表1 49例特殊部位異位妊娠臨床特征

表2 49例特殊部位異位妊娠治療方法

3 討 論

特殊部位異位妊娠是由于孕卵在輸卵管運行受阻或外游，在少見部位著床發(fā)育而致。其發(fā)生率占異位妊娠的4.85％～10.11％［2］。本文特殊部位異位妊娠49例，占9年來我院收治異位妊娠561例的8.73％，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠及子宮肌壁間妊娠的報到率逐年上升，其與近年來婦科炎癥疾病增多、剖宮產(chǎn)率逐漸增高、人工流產(chǎn)史及使用宮內(nèi)節(jié)育器有關。由于對疾病認識的逐漸提高及診斷技術的逐漸發(fā)展，疾病臨床診斷率明顯提高，漏診率明顯降低，且臨床定位診斷正確率逐漸提高。我院49例只有5例剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠疾病診斷誤診，25例臨床定位準確，臨床定位診斷正確率為51.02％，定位誤診率為48.98％。49例全部治愈。以下對幾種特殊部位異位妊娠的臨床特點及診療方法進行分析討論。

3.1 輸卵管間質(zhì)部妊娠：指受精卵種植在輸卵管的子宮部，其胚胎向?qū)m腔外生長，位于圓韌帶外側，與盆腔感染及輸卵管炎癥有關。癥狀及體征與其他部位的輸卵管妊娠相似。孕8周前難以與其他部位輸卵管妊娠鑒別。但近年來由于超聲設備技術的逐漸提高以及診斷人員的技術提高，術前大多可清楚辨認，可見子宮增大，一角突出，其內(nèi)可見孕囊，宮腔內(nèi)無妊娠囊。間質(zhì)部妊娠為子宮血管和卵巢血管匯集區(qū)，血運豐富，破裂時在短時間內(nèi)可發(fā)生致命性大出血，因此對懷疑間質(zhì)部妊娠，結合超聲檢查，盡量在破裂前明確診斷，及時行手術治療。我院未破裂的間質(zhì)部妊娠有7例在術前即通過陰式三維超聲明確診斷，及時治療，避免了異位病灶破裂所造成的危及生命的大出血；5例患者因孕早期未進行常規(guī)檢查，急性失血過多而導致暈厥或休克。

3.2 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠：指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)術后子宮下段切口瘢痕處［3］，臨床少見，但隨著近年來剖宮產(chǎn)率的不斷上升及婦科炎癥的增多，文獻［4］報道該病的發(fā)生率逐漸增多。臨床表現(xiàn)為短暫停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，妊娠早期不易發(fā)現(xiàn)，診斷時易與先兆流產(chǎn)、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病及宮頸妊娠相混淆。術前超聲檢查有助于診斷，彩色多普勒超聲可見子宮增大，宮腔上段空虛，宮頸管內(nèi)無妊娠囊，子宮峽部前壁原手術瘢痕處可見胚囊附著，或者有不規(guī)則的回聲區(qū)，其周邊或團塊內(nèi)局部血流豐富。少數(shù)患者的胚囊變形或種植于瘢痕組織內(nèi)，胚囊與膀胱間子宮肌層菲薄。必要時行宮腔鏡檢查以明確診斷。切勿盲目行人工流產(chǎn)或診斷性刮宮術，以免引起大出血。剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠治療關鍵在于早期診斷、及時控制胚胎發(fā)育。目前國際上尚無統(tǒng)一的治療方法，治療方法有藥物治療、子宮動脈栓塞術、病灶切除術等，其目的均為殺死胚胎，減少出血，保留患者的生育功能。對于確診的病例，應根據(jù)患者的孕周、胚胎存活情況、剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠的生長方式、子宮肌層受損情況、血絨毛膜促性腺激素水平以及臨床癥狀等采取個體化的治療［5］。我院誤診的5例患者中4例診斷為早期妊娠，與患者停經(jīng)時間少、孕囊植入瘢痕部位少、子宮肌層局部浸潤少及局部血流不明顯有關，孕囊位置低考慮與先兆流產(chǎn)和子宮內(nèi)膜炎癥有關，均在行人工流產(chǎn)術后發(fā)現(xiàn)陰道流血多，子宮瘢痕處有不規(guī)則無回聲，其中1例嚴重者超聲可見子宮體下段8.0cm×6.1cm不均質(zhì)中等回聲向漿膜突出，急診開腹手術行瘢痕處病灶切除及子宮修補術。另3例經(jīng)過縮宮、宮腔填塞紗布、止血及應用甲氨蝶呤后痊愈。1例患者在外院行藥物流產(chǎn)術后陰道流血不斷，入院時由于子宮下段肌壁可見局部血流豐富及有不規(guī)則無回聲區(qū)，血絨毛膜促性腺激素值增高，初步診斷為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，后經(jīng)對癥治療及藥物殺胚治療后痊愈出院，出院診斷為剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠。

3.3 卵巢妊娠：是指受精卵在卵巢組織內(nèi)種植、生長和發(fā)育，臨床上以原發(fā)性卵巢妊娠為主，其發(fā)生率占異位妊娠的0.3％～3.0％［6］。卵巢妊娠的發(fā)生率在帶宮內(nèi)節(jié)育器的婦女中相對偏高。宮內(nèi)節(jié)育器可產(chǎn)生炎性細胞浸潤，其分解產(chǎn)物既可能影響宮內(nèi)環(huán)境，也可影響輸卵管功能，但不影響卵巢；同時，宮內(nèi)節(jié)育器使前列腺素分泌增加，造成輸卵管逆蠕動，使受精卵逆行種植于卵巢內(nèi)［7］。本組7例卵巢妊娠中有4例有宮內(nèi)節(jié)育器。其臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠及相似，因此術前診斷雖為異位妊娠，但妊娠部位大都考慮為輸卵管妊娠，手術后及病理檢查后才確診。我院7例卵巢妊娠3例術前定位考慮為卵巢妊娠，其余4例均考慮為輸卵管妊娠。

3.4 輸卵管傘部妊娠：本組輸卵管傘部妊娠5例，3例孕卵種植于輸卵管傘部，行患側輸卵管切除術。其余2例輸卵管傘部可見少許絨毛組織，輸卵管壺腹部無明顯增粗，診斷考慮輸卵管傘部妊娠，但不完全排除輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)到傘部，遂行傘部異位病灶清除術。術后繼續(xù)密切監(jiān)測血絨毛膜促性腺激素，患者均痊愈出院。

3.5 子宮肌壁間妊娠：子宮肌壁間妊娠是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床生長發(fā)育，四周被肌層組織包圍，與宮腔及輸卵管腔不相通，是十分罕見的異位妊娠，發(fā)生率約1/30000，約占異位妊娠的1％［8］。其發(fā)生與人工流產(chǎn)術、子宮腺肌癥、胚胎移植等可能至子宮內(nèi)膜損傷的因素密切相關［9］，隨著人工流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率的上升以及胚胎移植增多，子宮肌壁間妊娠的發(fā)生率也有逐漸增加趨勢［10］。本組報道4例病例中3例有人流史，1例有剖宮產(chǎn)史，孕卵可通過受損的子宮內(nèi)膜種植到子宮肌壁間。盆腔炎癥使子宮漿膜面受損，孕卵通過受損的漿膜面直接種植到子宮肌層［11］。以往報道手術前能診斷的病例少見，術中見病灶位于子宮肌壁內(nèi)，并與子宮腔及輸卵管開口均不相通；光鏡下肌壁內(nèi)病灶可見新鮮或陳舊的絨毛組織、滋養(yǎng)細胞浸潤肌層。國外報道MRI是術前診斷肌壁間妊娠的金標準［12］，但有經(jīng)驗的醫(yī)師三維超聲同樣可以作出正確的判斷。本組4例患者均在術前通過三維超聲明確診斷。1例因孕囊較大，且宮腔介入困難行開腹手術，其余3例均行超聲引導下宮腔介入治療，子宮肌壁注射甲氨蝶呤取得成功。超聲引導下宮腔介入治療子宮肌壁間妊娠無創(chuàng)、安全、有效，同時可避免子宮損傷［13］，是值得推廣的治療方法。

3.6 宮頸妊娠：指孕卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，多見于經(jīng)產(chǎn)婦、反復行人工流產(chǎn)術及宮頸損傷者，多表現(xiàn)為妊娠早期無痛性引導流血，出血時間早，持續(xù)時間長，婦科檢查或刮宮可誘發(fā)宮頸大量出血。本組5例全部有人工流產(chǎn)史，而且均超過3次。?？茩z查可見宮頸膨大，宮體大小及硬度正常，子宮呈葫蘆形，超聲顯示妊娠囊在宮頸管內(nèi)。采用局部注射甲氨蝶呤并宮頸搔刮術，陰道填塞紗布止血，并術后繼續(xù)給予米非司酮及甲氨蝶呤聯(lián)合化療，一般非手術治療即可成功。本組報道2例成功，另2例患者1例因非手術治療無效，1例因患者年齡較大，同時合并多發(fā)子宮肌瘤，要求手術治療，行子宮切除術。

3.7 宮角妊娠：胚胎種植于子宮角部，向?qū)m腔內(nèi)生長，尚未達到間質(zhì)部。超聲提示孕囊在宮內(nèi)，明顯偏向一側宮角處。由于植入部位和子宮腔較近，常誤診為宮內(nèi)妊娠。未破裂且強烈要求繼續(xù)妊娠者，可期待治療后1個月后復查超聲，少部分病例可為正常妊娠。未破裂的宮角妊娠可先行超聲引導下吸宮術，如不成功，可行宮腔介入治療。本組2例行甲氨蝶呤宮腔介入治療取得成功。非手術治療失敗或病灶破裂者盡快手術治療。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）04-0439-04

2012－04－12；

2012－05－17

姜麗紅（1974－），女，遼寧本溪人，中國人民解放軍第四六三醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.024