老年急性膽囊炎治療方式選擇及臨床分析

范江河，付澤嫻，張華英，王耀輝，范天鳳，宋利華

（河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，河北邯鄲056029）

老年急性膽囊炎治療方式選擇及臨床分析

范江河，付澤嫻，張華英，王耀輝，范天鳳，宋利華

（河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，河北邯鄲056029）

目的探討老年膽囊炎治療時(shí)機(jī)及治療方式的選擇，分析老年急性膽囊炎臨床綜合治療的臨床意義。方法選取2009年9月—2011年8月老年急性膽囊炎患者80例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，對(duì)照組常規(guī)行膽囊造瘺術(shù)。結(jié)果試驗(yàn)組在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、置管時(shí)間及手術(shù)操作時(shí)間上明顯優(yōu)于對(duì)照組，其治愈率明顯高于對(duì)照組，減少了二次手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)于行二次手術(shù)的患者，試驗(yàn)組可行腹腔鏡手術(shù)，其恢復(fù)時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均短于或低于對(duì)照組。結(jié)論老年膽囊炎患者起病急、進(jìn)展快、病情復(fù)雜，早期利用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)置管代替膽囊造瘺術(shù)，可盡快解除膽囊梗阻、減低膽囊壓力、控制炎癥發(fā)生，能增加治愈率、減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率。

膽囊炎，急性；引流術(shù)；老年人

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，隨著人口老齡化，老年急性膽囊炎患者的比例逐漸增加，患者具有起病急、進(jìn)展快、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)［1］。臨床治療主要是早期手術(shù)，盡快解除膽囊梗阻、降低膽囊壓力、控制炎癥發(fā)展［2］。由于老年患者各器官生理性退行嚴(yán)重，且多伴有其他系統(tǒng)疾病，手術(shù)耐受力較弱，在麻醉和手術(shù)的打擊下，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，因此探討分析綜合治療老年急性膽囊炎患者的臨床意義顯得尤為重要。我科利用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流（percutaneous transhepatic gallbladder catheterizing drainage，PTGCD），代替膽囊造瘺手術(shù)治療老年急性重癥膽囊炎取得了良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2009年9月—2011年8月收治的老年急性膽囊炎患者80例，男性32例，女性48例，年齡55～83歲，平均（68.5±5.9）歲。據(jù)其臨床癥狀及輔助檢查明確診斷，典型的陣發(fā)性腹部絞痛發(fā)作及右上腹壓痛、肌緊張征象、墨菲征陽(yáng)性；血白細(xì)胞總數(shù)＞10×109/L，中性粒細(xì)胞比例增高；B超檢查示膽囊增大，囊壁增厚，壁厚＞3.5 mm，X線片或CT顯示膽囊結(jié)石。相關(guān)伴隨疾病包括高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、慢性腎功能不全；44例患者存在2種以上并存疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組（綜合措施治療40例）和對(duì)照組（單純膽囊造瘺治療40例），2組在性別、年齡、體質(zhì)量、伴隨疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組：給予置胃腸減壓、心電監(jiān)測(cè)、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，行PTGCD置管引流、必要時(shí)行膽道鏡及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）輔助取石?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，取右腋前線第7、8肋間為穿刺點(diǎn)，用2％利多卡因行逐層浸潤(rùn)麻醉，切開皮膚約0.3cm，囑患者屏住呼吸，在B超引導(dǎo)下使穿刺針尖經(jīng)肝臟和膽囊床進(jìn)入膽囊內(nèi)，回抽可見膽汁后拔出針芯，置導(dǎo)絲入膽囊，然后用擴(kuò)張器擴(kuò)張針道，沿導(dǎo)絲送入7～8.5F豬尾樣導(dǎo)管，使其在膽囊內(nèi)成袢狀，蝴蝶膠貼固定導(dǎo)管，膽汁常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)［3］。第1周每天用生理鹽水50mL加慶大霉素針16萬U和（或）0.5％甲硝唑溶液沖洗膽囊，同時(shí)積極控制治療原有伴隨疾病。

1.2.2 對(duì)照組：診斷明確、積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)評(píng)估無明顯手術(shù)禁忌證后行急診膽囊造瘺手術(shù)，同時(shí)積極治療伴隨疾病。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察2組住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、恢復(fù)時(shí)間、置管時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、并發(fā)癥、二次手術(shù)及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組后在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、操作時(shí)間及置管留置時(shí)間上均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、恢復(fù)時(shí)間、置管和操作時(shí)間比較Table 1 A comparison of the two groups in hospitalization time，hospitalization cost，postoperative recovery time and the operation time

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組治愈率明顯高于對(duì)照組，減少了二次手術(shù)的再次打擊，同時(shí)對(duì)于需要二次手術(shù)行腹腔鏡手術(shù)的患者明顯多于對(duì)照組，進(jìn)而縮短了手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少了相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者盡早恢復(fù)。見表2。

表2 2組治療效果、二次手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥比較Table 2 A comparison of the two groups in the cure rate，the chance of a second operation and related complications

3 討 論

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，大部分由于結(jié)石突然嵌頓導(dǎo)致膽汁排出受阻滯留，從而引起細(xì)胞損害，加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死，病變進(jìn)一步發(fā)展膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血供障礙，引起膽囊壁缺血壞疽甚至伴發(fā)膽囊穿孔［1］。老年急性膽囊炎發(fā)病初期患者自覺癥狀不明顯、臨床表現(xiàn)不典型、病變進(jìn)展快，所以老年急性膽囊炎確診時(shí)病變程度已較重，臨床治療難度大、病死率高；這是由于老年人的生理機(jī)能下降，抗病能力差，對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)及對(duì)痛覺感應(yīng)等反應(yīng)遲鈍，加上膽囊反復(fù)炎癥導(dǎo)致膽囊壁多已纖維化或者萎縮，膽總管末端及Oddi括約肌彈性減退，使得膽囊本身抗菌能力低，從而容易發(fā)生積膿；老年患者臟器功能減退，機(jī)體免疫反應(yīng)能力弱，常合并血管硬化、高脂血癥、糖尿病和血黏稠度高、心腦血管疾病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病，更容易造成膽囊血液循環(huán)障礙，增加了病變的復(fù)雜性，加上膽囊動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，急性炎癥使膽囊壁容易發(fā)生栓塞，從而發(fā)生壞疽和穿孔［4］。因此，老年患者的急性膽囊炎手術(shù)應(yīng)遵循盡量簡(jiǎn)單手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)的打擊，解決危及生命的主要問題的原則。膽囊造瘺術(shù)是急診治療老年急性膽囊炎患者的首選手術(shù)方式［2，5－6］，但是老年人各器官生理性退行嚴(yán)重，對(duì)手術(shù)的應(yīng)激、代償、修復(fù)和愈合等能力較差，同時(shí)由于伴有其他系統(tǒng)疾病，從而減弱了其自身對(duì)手術(shù)的耐受能力，在麻醉和手術(shù)的雙重打擊后，其手術(shù)并發(fā)癥和病死率居高不下。臨床上，急性重癥膽囊炎的典型癥狀多數(shù)由于膽囊內(nèi)細(xì)菌感染、引流不暢及膽囊高壓所致。因此，采用PTGCD操作置管引流，既簡(jiǎn)單又安全，并且可使膽囊迅速減壓，同時(shí)采用慶大霉素、甲硝唑溶液進(jìn)行膽囊沖洗可起到直接滅菌的作用，能夠快速緩解病情［7－8］，大大減輕了手術(shù)及麻醉對(duì)老年急性重癥膽囊炎患者的打擊，同時(shí)也可以避免開腹手術(shù)引起的腹腔粘連，有利于行二期腹腔鏡膽囊切除術(shù)［9－10］。在緩解癥狀的同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)通過積極的抗炎及相關(guān)疾病的控制，通過體外瘺管造影可明確結(jié)石，進(jìn)而采用經(jīng)ERCP及乳頭切開取石或擴(kuò)張竇道后利用纖維膽道鏡取石［11－12］，也能夠達(dá)到非手術(shù)取石的作用，避免了二次手術(shù)打擊，減輕了患者痛苦及相關(guān)費(fèi)用。

PTGCD操作置管中應(yīng)注意穿刺不成功或穿刺后出血、膽漏等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)開腹手術(shù)［13］，穿刺徑路應(yīng)由肝臟經(jīng)膽囊床進(jìn)入膽囊。行PTGCD操作置管后應(yīng)加強(qiáng)腹部體征的觀察，并重視引流管的護(hù)理和保護(hù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下行PTGCD操作置管作為一種集診斷、治療手段于一體的技術(shù)，能夠快速緩解急性重癥膽囊炎的臨床癥狀，使患者順利度過炎癥急性期，為二期進(jìn)行膽囊切除術(shù)創(chuàng)造條件，同時(shí)對(duì)非結(jié)石膽囊炎亦有肯定的臨床療效，為治療老年急性重癥膽囊炎提供了一種簡(jiǎn)單、安全、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的治療手段。

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（本文編輯：劉斯靜）

TREATMENT SELECTION AND CLINICAL ANALYSIS OF AGED PATIENTSW ITH ACUTE CHOLECYSTITIS

FAN Jianghe，F(xiàn)U Zexian，ZHANG Huaying，WANG Yaohui，F(xiàn)AN Tianfeng，SONG Lihua
（Department of Emergency，Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering，Hebei Province，Handan 056029，China）

【關(guān)鍵詞】ABSTRACT：ObjectiveTo explore the timing and the selection of treatment for the aged patients with acute cholecystitis，and to analyze the clinical significance of the comprehensive treatment to those patients.M ethodsEighty aged patientswith acute cholecystitis selected from September 2009 to August 2011 were randomly divided into the experimental group who received percutaneous transhepatic gallbladder catheterizing drainage（PTGCD）and the control group who received cholecystostomy.Results

The experimental group was significantly better than the control group in the hospitalization time，hospitalization cost，postoperative recovery time and the operation time.The cure rate of the experimental group was significantly higher than the control group.The PTGCD could reduce the chance of a second operation and related complications.For thosewho need a second operation in the experimental group，the laparoscopic surgery could be used，the recovery time and related complicationswere better than those in the control group.Conclusion The aged patients with acute cholecystitis were characterized by acute onset，fast progress and complex conditions.Early application of PTGCD could relief obstruction，reduce the gallbladder pressure and control the development of the inflammation.PTGCD could increase the cure rate，reduce postoperative complications and death of the aged patients with acute cholecystitis.

cholecystitis，acute；drainage；aged

R657.41

A

1007-3205（2013）04-0410-03

2012－07－03；

2012－09－18

范江河（1973－），男，河北邯鄲人，河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事急診創(chuàng)傷院前急救及處理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.012