高危型人乳頭瘤樣病毒DNA檢測(cè)在宮頸癌早期篩查中的作用

李小華，王俊然，冬國友，劉志英

（河北省唐山市婦幼保健院：1.病理科；2.外科 063000）

宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，也是目前為止少數(shù)可以進(jìn)行早期篩查的惡性腫瘤之一。傳統(tǒng)的宮頸癌篩查方法主要采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。近年來流行病學(xué)和生物學(xué)資料已經(jīng)證明，生殖道高危型人乳頭瘤樣病毒（high risk human papilloma virus，HR-HPV）持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌的主要原因［1-3］。所以，HR-HPV DNA檢測(cè)近年來在宮頸癌的早期篩查中逐漸得到重視?，F(xiàn)將本院對(duì)HR-HPV DNA檢測(cè)在宮頸癌的早期篩查中的作用報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月至2011年12月在本院進(jìn)行宮頸癌早期篩查為非典型性鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significangce，ASC-US）的患者5 000例，隨機(jī)分為兩組，每組2 500例。A組年齡18～64歲，中位年齡34歲，進(jìn)行重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查，3個(gè)月后復(fù)查液基細(xì)胞學(xué)，如陽性（ASC-US及以上病變）進(jìn)行陰道鏡下多點(diǎn)活檢，陰性者6個(gè)月后再次復(fù)查液基細(xì)胞學(xué)。B組年齡19～65歲，中位年齡35歲，進(jìn)行HR-HPV DNA檢測(cè)，陽性者進(jìn)行陰道鏡下多點(diǎn)活檢，陰性者進(jìn)行定期隨訪。

1.2 方法

1.2.1 液基細(xì)胞學(xué)檢查 標(biāo)本經(jīng)RSP 5051AutoCyte PREP（TriPath imaging，Inc.America）程序化處理，制成直徑為1.3 cm的薄層細(xì)胞涂片，巴氏染色。

1.2.2 HR-HPV DNA檢測(cè) 采用第2代雜交捕獲方法，試劑由美國Digene公司提供。

1.2.3 重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查流程 3個(gè)月后復(fù)查液基細(xì)胞學(xué)，如陽性（ASC-US及以上病變）即進(jìn)行陰道鏡下多點(diǎn)活檢，如陰性則6個(gè)月后再次復(fù)查液基細(xì)胞學(xué)，如陽性即進(jìn)行陰道鏡下多點(diǎn)活檢，陰性者則進(jìn)入正常篩查程序。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 HR-HPV DNA檢測(cè)陽性或重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查陽性者行陰道鏡下多點(diǎn)活檢，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)系列之乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)［4］。將宮頸病變分為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)（cervical intraepithelial neoplasias，CINⅠ）、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)（cervical intraepithelial neoplasias，CINⅡ）、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)（cervical intraepithelial neoplasias，CINⅢ）和宮頸癌。組織學(xué)診斷為CINⅠ及以上病變的視為組織學(xué)檢查陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 3個(gè)月后復(fù)查，細(xì)胞學(xué)檢查陽性患者1 193例，陰性患者1 307例。陽性者進(jìn)行陰道鏡下多點(diǎn)活檢，結(jié)果組織學(xué)診斷陽性739例。1 307例細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性患者6個(gè)月后再次復(fù)查，結(jié)果32例診斷細(xì)胞學(xué)陽性。對(duì)其進(jìn)行陰道鏡下多點(diǎn)活檢，結(jié)果組織學(xué)診斷陽性24例。重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查病變檢出率為30.52%。

表1 HR-HPV病毒負(fù)荷量與各級(jí)別宮頸病變的關(guān)系（±s）

表1 HR-HPV病毒負(fù)荷量與各級(jí)別宮頸病變的關(guān)系（±s）

▲：P＜0.05，與慢性炎癥比較；＃：P＜0.05，與CINⅠ比較。

病變 n HR-HPV負(fù)荷量（pg／mL）422 167.3±137.9 CINⅠ 511 363.2±258.1▲CINⅡ 287 569.5±337.8▲＃CINⅢ 151 614.1±325.7▲＃鱗癌 3 622.3±319.7▲＃慢性炎癥

2.2 HR-HPV DNA檢測(cè)結(jié)果 陽性1 374例，陰性1 126例。陽性者進(jìn)行了陰道鏡下多點(diǎn)活檢，其中952例組織學(xué)診斷陽性；陰性者進(jìn)行了定期隨訪，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)CIN。高危型HPV-DNA檢測(cè)病變檢出率（38.08%）顯著高于重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查方法的檢出率（30.52%），P＜0.05。

2.3 HR-HPV負(fù)荷量與宮頸病變嚴(yán)重程度的關(guān)系 ASC-US加HR-HPV DNA檢測(cè)陽性在陰道鏡下行多點(diǎn)活檢后各級(jí)別宮頸病變HR-HPV負(fù)荷量情況見表1。

3 討 論

宮頸癌的篩查主要采用脫落細(xì)胞學(xué)檢查。目前，有研究報(bào)道，細(xì)胞學(xué)報(bào)告陽性患者的處理建議分為：（1）不典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高級(jí)病變、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變及更嚴(yán)重病變患者直接進(jìn)行陰道鏡下活組織檢查。（2）ASC-US患者進(jìn)行定期細(xì)胞學(xué)復(fù)查［5］。目前普遍采用的復(fù)查流程是3個(gè)月進(jìn)行細(xì)胞學(xué)復(fù)查，陽性者進(jìn)行陰道鏡下活檢，陰性者6個(gè)月后再次復(fù)查，兩次復(fù)查陰性后即轉(zhuǎn)入正常篩查程序。這種方法的弊端在于患者在等待復(fù)查期間將承受巨大的心理壓力，造成一定的負(fù)面影響，同時(shí)由于ASC-US中存在大約10%～20%的CINⅡ及更嚴(yán)重病變［6］，等待復(fù)查期間有可能會(huì)出現(xiàn)病變的進(jìn)一步發(fā)展，從而延誤治療。所以，找到一種更為快速有效的對(duì)ASCUS患者的分流方法成為必要。

近年多項(xiàng)研究已經(jīng)證明，HR-HPV持續(xù)感染是宮頸高級(jí)別CIN和宮頸癌發(fā)生的必要條件［7］，這就使宮頸癌的病原學(xué)檢查成為可能。HR-HPV DNA檢測(cè)近年來越來越多地被應(yīng)用于宮頸癌及其癌前病變的早期篩查，但由于大多數(shù)女性在感染HR-HPV后都會(huì)依靠自身的免疫力清除病毒，只有極少數(shù)患者會(huì)持續(xù)感染最后發(fā)展成為CIN和宮頸癌，所以，HR-HPV DNA檢測(cè)陽性的患者大部分細(xì)胞學(xué)檢查并無異常，這就使得HR-HPV DNA檢測(cè)的應(yīng)用受到限制。TBS系統(tǒng)中ASC-US的診斷包括了一部分的良性反應(yīng)性病變和宮頸上皮內(nèi)瘤變，而良性反應(yīng)性病變均與HR-HPV感染無關(guān)，所以，在ASC-US患者中進(jìn)行HR-HPV DNA檢測(cè)能夠準(zhǔn)確地排除反應(yīng)性病變，提高宮頸病變的檢出率。本研究表明，HR-HPV DNA檢測(cè)較重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查宮頸病變的檢出率明顯提高。且在ASC-US回報(bào)后立刻可以進(jìn)行HR-HPV DNA檢測(cè)，避免了長(zhǎng)期等待復(fù)查引起的負(fù)面影響。所以，對(duì)ASC-US患者采用HR-HPV DNA檢測(cè)進(jìn)行分流是一種高效快速的方法，應(yīng)逐步推廣和使用，以提高宮頸癌和癌前病變的早期篩查效果。

對(duì)于HR-HPV負(fù)荷量是否與宮頸病變程度呈正相關(guān)，各位學(xué)者的研究結(jié)果并不一致。2001年Sun等［8］研究發(fā)現(xiàn)，隨著HR-HPV負(fù)荷量的增加，宮頸病變的嚴(yán)重程度明顯升高。而Andersson等［9］研究顯示，HR-HPV負(fù)荷量與CIN病變級(jí)別沒有關(guān)系。本研究檢測(cè)13種HR-HPV的病毒負(fù)荷量所得結(jié)果與文獻(xiàn)［8］的報(bào)告相似，宮頸癌及CIN的HR-HPV負(fù)荷量都明顯高于慢性宮頸炎，CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌的HR-HPV負(fù)荷量明顯高于CINⅠ，提示隨著HR-HPV負(fù)荷量的增高，宮頸病變嚴(yán)重程度也有逐漸加重的趨勢(shì)，可能是高負(fù)荷量的HR-HPV對(duì)機(jī)體的持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的感染，而這種持續(xù)感染導(dǎo)致了宮頸病變嚴(yán)重程度的增加。本研究還發(fā)現(xiàn)，在CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌各組之間，HR-HPV負(fù)荷量盡管有逐漸上升的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示，在發(fā)病初期HR-HPV負(fù)荷量越高越容易導(dǎo)致細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的啟動(dòng)，病變程度也就越重。但當(dāng)病變發(fā)展到一定程度后，細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化已不再依賴高負(fù)荷量的HR-HPV。也就是說HR-HPV作為宮頸癌及癌前病變發(fā)生的啟動(dòng)因子在腫瘤的發(fā)生階段其負(fù)荷量水平直接導(dǎo)致了病變的嚴(yán)重程度，而在腫瘤的后期發(fā)展階段已不再起主要作用。

但本研究也發(fā)現(xiàn)，不同級(jí)別宮頸病變其HR-HPV負(fù)荷量的數(shù)值分布重疊較大，這使得無法應(yīng)用HR-HPV負(fù)荷量數(shù)值的高低準(zhǔn)確判斷宮頸病變的嚴(yán)重程度。這可能與本研究中的標(biāo)本沒有進(jìn)行嚴(yán)格的細(xì)胞數(shù)量的校正有關(guān)。提示對(duì)標(biāo)本取材進(jìn)行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化操作、對(duì)標(biāo)本的檢測(cè)進(jìn)行嚴(yán)格的細(xì)胞數(shù)量校正，有可能會(huì)幫助準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)宮頸病變的嚴(yán)重程度。

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