腹腔鏡輔助經(jīng)肛門行先天性巨結腸根治術的護理配合和療效觀察

王 穎，陸潔婷，林 蓉，蔡 燕，劉 蓉

（海南省人民醫(yī)院小兒外科，?？?70311）

先天性巨結腸又稱腸管無神經(jīng)細胞綜合征，是小兒外科常見的消化道疾病，此病的根治有賴于手術治療，術前有效的洗腸是治療和護理的重點。有關此方面的文獻時有報道，但洗腸時間沒有統(tǒng)一意見，本科室一直以來對此類患兒術前洗腸至少14d，有時甚至長達1個月。自2012年開始本科室嘗試使用改良洗腸方法配合醫(yī)師在腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門行先天性巨結腸根治術取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2～12月收治并進行手術治療的先天性巨結腸患者38例，其中，男31例，女7例，年齡6個月至5歲，將家屬同意使用腹腔鏡手術的患兒作為觀察組（20例），采用改良的洗腸方法進行洗腸；不同意使用腹腔鏡手術的患兒為對照組（18例），采用傳統(tǒng)的回流結腸灌洗法進行洗腸。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)洗腸方法（回流結腸灌洗） 患兒取截石位躺在婦檢床上，兩腿分開放在腳支架上，年幼患兒由家屬扶住雙腳，身下墊一次性中單，臀下墊尿布墊，按200mL／kg［2］將生理鹽水加熱至38～40℃，根據(jù)患兒年齡選擇合適的肛管，用石蠟充分潤滑肛管后進行插管，插管困難時可以采用邊注入生理鹽水邊插管的方法，當肛管通過狹窄段后采用洗瘡器吸生理鹽水接肛管進行洗腸，每次注入生理鹽水30～60mL后再吸出，同時由助手或家屬按摩腹部，如此反復灌洗至洗出液變清為止，每天洗腸2次，每次30～50min，洗腸14～20d，對確診為長段型巨結腸且洗腸時插管困難的患兒才采用保留肛管的方法進行洗腸?；純阂话闱闆r好轉(zhuǎn)，無呼吸道感染的情況下安排手術，術前3d口服抗生素，術前1d禁食。

1.2.2 改良洗腸方法 在傳統(tǒng)洗腸方法的基礎上，對難插管或洗腸后反復腹脹的患兒選用合適胃管或吸痰管作為洗腸管，配備0.9%溫生理鹽水（溫度38～40℃）及性能良好的洗瘡器。操作時最少由2名護士配合，將適宜洗腸管充分潤滑，經(jīng)肛門注入10mL石蠟油，操作者先行擴肛或肛檢后開始操作，當洗腸管向直腸內(nèi)插入有阻力時，不宜強行插入洗腸管，此時采用沖洗器經(jīng)肛管注入溫生理鹽水，邊注水邊插入洗腸管，若仍有阻力時，可改變患兒體位后再邊注生理鹽水邊插入。當肛管插入時注入生理鹽水順利或突然之間有大便及氣體流出，證明插管初步成功。此時應繼續(xù)插入洗腸管3～5cm再開始行結腸灌洗，用沖洗器注入溫生理鹽水50～100mL后反折肛管用手順時針按摩腹部1～2min后再開放肛管，利于大便軟化后排出，但注入灌腸液時忌按摩腹部［3］。洗腸過程中注意記錄出入量及觀察肛管是否有出血情況，如發(fā)現(xiàn)肛管有血性液流出或患兒突發(fā)尖銳性哭鬧，立即停止操作并報告醫(yī)師處理。洗腸滿意后，將洗腸管用膠布固定于肛門處并接引流袋，保留3～5 d，下次洗腸時取下引流袋，注入石蠟油20mL充分潤滑肛管后繼續(xù)洗腸，手術當日洗腸至洗出液呈清水樣，腹部呈舟狀腹時繼續(xù)保留肛管接引流袋帶入手術室。

1.3 灌腸效果評價 腸道清潔度標準分為優(yōu)、良、差3級。以術中所見判斷清潔度。優(yōu)：腸道內(nèi)黏膜清晰無糞水；良：腸道內(nèi)黏膜清晰有少量糞水；差：腸道內(nèi)有少量成型糞便［4］。術中灌腸效果評價標準：按雙盲法于術中按標準對洗腸效果進行評價。優(yōu)：無腸腔殘余糞便；腸壁紅潤、無水腫；擴張段明顯縮小；無腸腔殘余灌腸量。良：腸腔殘余少量糞便；腸壁紅潤、輕度水腫；擴張段縮小；腸腔殘余灌腸量小于50mL。差：腸腔殘余大量糞便；腸壁蒼白、水腫明顯；擴張段縮小不明顯；腸腔殘余灌腸量大于50mL。

2 結 果

2.1 洗腸時間、住院天數(shù) 見表1。

表1 兩組患兒術前灌腸時間及住院時間比較（±s，d）

表1 兩組患兒術前灌腸時間及住院時間比較（±s，d）

組別 n 術前灌腸時間 住院時間對照組18 16.1±2.0 25.30±1.49觀察組20 8.4±1.1 16.40±2.74

續(xù)表1 兩組患兒術前灌腸時間及住院時間比較（±s，d）

術前灌腸時間 住院時間t組別 n 14.93 12.21 P＜0.05 ＜0.05

2.2 洗腸效果 見表2。

表2 術中兩組患兒灌腸效果評價（n）

2.3 腸炎、腸粘連、吻合口漏發(fā)生情況 見表3。

表3 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較（n）

3 討 論

3.1 先天性巨結腸是小兒外科常見的消化道發(fā)育畸形，此病的根治有賴于手術。術前有效的洗腸是減少術后并發(fā)癥，提高治愈率的關鍵。回流結腸灌洗是目前公認的有效方法，但洗腸時間長短沒有統(tǒng)一意見［4］。夏順珍等［5］報道術前洗腸7～10 d；黃錦連等［6］報道術前洗腸14d，這與本科室洗腸時間基本相符。但長時間的腸道準備增加了護士的工作量，且仍有醫(yī)師反饋洗腸效果欠佳，術中偶有大便殘留及積液較多。同時長時間的腸道準備容易使患兒家庭并發(fā)呼吸道感染，影響手術順利進行，既增加了患兒的經(jīng)濟負擔，也影響了科室病床的周轉(zhuǎn)率。本科室自2012年開始縮短術前洗腸時間，同時對難插管和洗腸后反復腹脹的患兒改變洗腸方法，配合醫(yī)師新開展的腹腔鏡輔助經(jīng)肛門行先天性巨結腸根治術并與對照組進行比較，改良洗腸方法可以縮短洗腸時間，減少護理工作量，同時在洗腸效果和術后并發(fā)癥上明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.2 本科室自2002年開始對長段型先天性巨結腸患兒使用保留肛管的方法進行洗腸，減少了護理工作量，避免了患兒行腸造瘺的痛苦，減輕了家長的心理負擔［7］，但洗腸時間沒有改變。在臨床實踐中往往不是長段型的先天性巨結腸也容易出現(xiàn)插管困難或洗腸后仍有反復腹脹的情況發(fā)生，引起洗腸效果欠佳，影響手術順利進行和術后的恢復。反復插管增加了護理工作量和患兒的痛苦，而保留肛管可以明顯減輕患兒反復腹脹，縮短洗腸時間，利于擴張腸管的恢復，通過對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 臨床實踐中，保留肛管最大的障礙來自家長，家長覺得難以照顧且不利于小兒的活動，經(jīng)過醫(yī)務人員的耐心宣教和讓家屬把保留肛管和不保留肛管的洗腸效果進行對比，家長一般都能接受。且妥善固定肛管后患兒也能下床活動，一般不影響患兒的正?；顒?。

3.4 一直以來，本科室手術當日早晨的洗腸都沒有明確規(guī)定洗腸液的量，一般都是洗腸至洗出液無糞渣、接近清水、腹部呈舟狀腹為止，醫(yī)師反饋腸道里經(jīng)常有積水和糞渣存留，經(jīng)手術當日早晨洗腸結束后保留肛管接引流袋引流后，術中腸管積水和糞渣存留明顯減少（P＜0.05）。

［1］余愛珍.基礎護理學［M］.南京：江蘇科學技術出版社，1985：138-143.

［2］王佚，胡麗君.兩種回流灌腸法治療先天性巨結腸的對比研究［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2009，34（10）：1437-1440.

［3］謝萍.小兒先天性巨結腸圍手術期護理及術前回流灌洗重要作用探討［J］.新疆醫(yī)學，2011，41（10）：38-39.

［4］李曉鳳.先天性巨結腸癥術前灌腸方法的探討［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2009，30（23）：3014.

［5］夏順珍.先天性巨結腸根治術圍術期護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（6）：73-74.

［6］黃錦連.先天性巨結腸經(jīng)肛門拖出術圍術期護理［J］.右江醫(yī)學，2011，39（4）：528-529.

［7］王穎.小兒長段型先天性巨結腸術前洗腸的護理改進［J］.中國實用護理雜志，2004，20（6）：25.