完全充氣喉罩盲探反轉(zhuǎn)法在全麻患者中的應(yīng)用

·論 著·

完全充氣喉罩盲探反轉(zhuǎn)法在全麻患者中的應(yīng)用

張 鵬1，常立華1*，王桂平1，白 廣1，劉金柱2
（1.天津市大港油田總醫(yī)院麻醉科，天津300280；2.天津市兒童醫(yī)院麻醉科，天津300204）

目的比較正入路法和反轉(zhuǎn)入路法喉罩插入2種方法的一次性成功幾率。方法：選擇2011年1—7月全麻下行擇期手術(shù)的患者220例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分成正入路法組（A組）和反轉(zhuǎn)入路法組（B組），每組110例。2組術(shù)前用藥、麻醉誘導(dǎo)以及麻醉維持均相同。結(jié)果2組各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且2組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。反轉(zhuǎn)入路喉罩置入法的時(shí)間為（15.7±2.3）s，明顯短于正入路法的（51.7±3.6）s（P＜0.05）。反轉(zhuǎn)置入法的一次性成功率為98.18%，明顯高于正入路法的83.63%（P＜0.05）。結(jié)論反轉(zhuǎn)入路喉罩置入法與正入路法相比，操作過程較短，一次性成功率高，該方法可以用于日間和急診情況下氣道的管理。

麻醉，全身；喉罩；通氣機(jī)，機(jī)械

喉罩作為一種新型的氣道處理技術(shù)，由于其具有操作簡便、損傷小、患者耐受好等優(yōu)點(diǎn)，其使用方便，建立氣道迅速，無需喉鏡等特殊設(shè)備，而且不用

進(jìn)入氣管，避免了聲門及氣管內(nèi)黏膜損傷，具有氣管導(dǎo)管不可比擬的優(yōu)點(diǎn)［1］，現(xiàn)已在臨床中得到廣泛的應(yīng)用，特別是對于需要緊急控制呼吸的患者爭取時(shí)間非常重要［2］。在喉罩有多種插入方法，分為明視法和盲探法，在盲探法中，常規(guī)操作是將喉罩的氣囊完全抽空，采用正入手指引導(dǎo)法插入。本研究使用氣囊完全充氣的喉罩采用盲探反轉(zhuǎn)法插入，旨在對此種方法的置入成功率及安全性和可行性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇天津市大港油田總醫(yī)院2011年1—7月ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擬在全身麻醉下行擇期手術(shù)患者220例。均無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病，無口腔及顱面部畸形或異常，在面罩通氣時(shí)均無困難氣道。其中普通外科手術(shù)138例，婦科手術(shù)44例，骨科手術(shù)38例。隨機(jī)分成A、B 2組各110例。A組男性92例，女性18例。平均年齡（43.50±11.29）歲，平均體質(zhì)量（61.41±12.41）kg；B組男性88例，女性22例，平均年齡（44.68±12.97）歲，平均體質(zhì)量（60.32±9.46）kg。2組性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)類別等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：2組于術(shù)前0.5h肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，入室后開放上肢靜脈，采用飛利浦 MP50監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度、心率（heart rate，HR）。2組均選擇快誘導(dǎo)方案，給予咪唑安定 0.02mg/kg、舒芬太尼 2μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg至患者意識(shí)消失后注射羅庫溴胺0.3mg/kg，2組在面罩通氣時(shí)均無通氣困難，待肌肉松弛后由同一名麻醉醫(yī)師進(jìn)行插入喉罩的操作。喉罩插入后連接麻醉機(jī)檢查無漏氣，聽診確認(rèn)雙肺通氣良好位置適當(dāng)后，固定喉罩實(shí)施機(jī)械控制呼吸，O2流量2L/min，潮氣量8～10mL/kg，頻率12次/min，以七氟醚（1%～3%）、丙泊酚0.3mg·kg-1·h-1靜吸復(fù)合維持麻醉，術(shù)中根據(jù)臨床體征和各項(xiàng)監(jiān)測參數(shù)調(diào)整藥物劑量，間斷30～45min靜脈注射順式阿曲庫胺維持肌肉松弛。術(shù)畢時(shí)停用所有麻醉藥。當(dāng)自主呼吸潮氣量＞7mL/kg，頻率＞12次/min時(shí)拔出喉罩，觀察各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3 喉罩插入法

1.3.1 喉罩的準(zhǔn)備：2組均采用天津美迪斯公司生產(chǎn)的一次性喉罩。有研究指出喉罩套囊內(nèi)壓

（intracuff pressure，ICP）過大造成咽部黏膜受壓增加蘇醒期并發(fā)癥［3］，盲目地注入大量空氣使喉罩過度充氣可引起舌腫脹或壓迫喉壁的神經(jīng)［4］，將其控制在60cmH2O以下可有效減少術(shù)后呼吸道的并發(fā)癥，本研究均使用德國VBM氣囊測壓表對囊內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測。A組操作者戴手套，先用20mL注射器抽凈罩內(nèi)空氣并將喉罩塑形，B組操作者無需戴手套，打開喉罩的包裝保留其完全充氣狀態(tài)即可，2組均在喉罩的背側(cè)涂抹適量的水基潤滑劑，減少插人時(shí)的阻力［5］。

1.3.2 喉罩的插入：A組為盲探正入手指引導(dǎo)插入法，操作者以右手輕推患者頭部，使患者頭輕度后仰，操作者以左手拇指探入患者口腔并牽引患者下頜，以展寬其口腔間隙，右手以持筆式握住喉罩，以食指和中指的指尖抵在喉罩的罩體與通氣管的連接處，從口正中或一側(cè)口角將喉罩輕柔放入口腔，罩面朝下頜，沿口腔中線向下插入，緊貼咽后壁，送入咽喉部直至不能推進(jìn)，將壓力表與喉罩壓力閥連接，使用壓力表的充氣球?qū)碚痔啄疫M(jìn)行充氣直至連接麻醉機(jī)后不漏氣，并控制其ICP＜60cmH2O，若氣道阻力大操作者可將手指伸進(jìn)患者口內(nèi)探查喉罩有無折疊并調(diào)整其位置，若仍不滿意則用注射器將氣囊抽空，拔出喉罩進(jìn)行再次插入，直至密閉滿意，計(jì)為一次插管未成功。B組為盲探反轉(zhuǎn)法，操作者將喉罩罩面朝向硬腭，向下推進(jìn)至軟腭后反轉(zhuǎn)180°，使喉罩面對向喉頭，再繼續(xù)向下推進(jìn)直至不能推進(jìn)，將壓力表與喉罩壓力閥連接檢測若ICP＞60cmH2O則使用壓力表上的減壓閥將其壓力泄到60cmH2O以下，并連接麻醉機(jī)，若漏氣即進(jìn)行局部位置的調(diào)整，或使用壓力表對套囊進(jìn)行充氣直至連接麻醉機(jī)后不漏氣，若仍然漏氣拔出喉罩進(jìn)行再次插入，直至密封滿意，計(jì)為一次插管未成功。如果一次插管不成功，拔出喉罩進(jìn)輔助通氣后再次插入。分別記錄2組插管前準(zhǔn)備時(shí)間、插管時(shí)間（拿起喉罩到成功建立有效氣道的時(shí)間）、插管一次成功率、拔管后喉罩染血、術(shù)后咽痛等并發(fā)癥。監(jiān)測術(shù)前、插入喉罩前、插入喉罩后 1min和 5min的平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、HR變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，分別采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料的方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各時(shí)點(diǎn)MAP、HR變化：2組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR值與術(shù)前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 插管時(shí)間比較：無論插管前準(zhǔn)備時(shí)間還是插管時(shí)間B組明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 插管一次成功率比較：B組插管一次成功率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.08，P＜0.05）。見表1。

表1 2組插管時(shí)間及一次成功率比較（n=110）

2.4 并發(fā)癥：拔管后罩面染血A組8例，B組2例，術(shù)后訪視僅A組2例有輕微咽痛，2組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。喉罩罩面染血提示咽喉部的黏膜損傷，本研究 2組均將 ICP控制在60cmH2O的安全范圍以內(nèi)，患者除了術(shù)后有輕微咽痛外，無1例出現(xiàn)術(shù)后失聲或吞咽困難。

3 討 論

喉罩是一種新型通氣工具，與氣管插管相比具有操作簡便、刺激小、對HR和血壓影響輕微、術(shù)后患者耐受好、咽痛發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。喉罩良好的就位狀態(tài)是喉罩氣道狀態(tài)良好的前提［6-7］，故快速準(zhǔn)確地置入喉罩尤為重要。

喉罩的盲探插入法中正入路法是最傳統(tǒng)和最常用的方法，該方法喉罩插入前用注射器將氣囊內(nèi)的氣體完全抽凈成真空狀態(tài)，喉罩面與舌面摩擦力較大，特別是通過舌根時(shí)，氣囊極易發(fā)生折疊，用力不當(dāng)時(shí)易將咽后壁擦傷，而且喉罩應(yīng)用于肥胖患者時(shí)，易將其肥大的舌根推向咽部，造成插入困難。此方法術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長，需用手指或插入器輔助引導(dǎo)，若第一次插入不成功，拔出后需要助手將其重新抽氣再次塑形。

盲探反轉(zhuǎn)插入法，其插入方法類似于口咽通氣道的插入方法，喉罩氣囊完全充氣以保持罩面的平整而無皺褶，喉罩罩面面對光滑的上腭，在通過舌根時(shí)較堅(jiān)硬的導(dǎo)管壁能將舌根頂向前上方，其優(yōu)點(diǎn)在于使喉罩在通過口咽入口時(shí)，遇到的阻力較小，刺激較輕［8］，不需要操作者將手指伸入患者口中，即可將喉罩順利地插入咽喉部，因此，操作者無需戴手套。插入喉罩后無需再充氣可直接連接麻醉機(jī)即可獲得良好的呼吸道密閉性，采用反轉(zhuǎn)法插入喉罩減少了準(zhǔn)備時(shí)間，簡化了操作步驟，插管過程耗時(shí)短，插入一次成功率高，特別在急救中，因患者病情緊急，現(xiàn)場環(huán)境復(fù)雜，體位不當(dāng)，在爭分奪秒的搶救中醫(yī)務(wù)人員承受巨大的心理壓力，麻醉醫(yī)師能夠獨(dú)立而快速地插入喉罩，無疑為搶救患者的生命爭取了寶貴的時(shí)間。

當(dāng)然，使用盲探反轉(zhuǎn)法插入喉罩要求患者張口度較好，且肌肉松弛完全，對于某些張口度小，下頜關(guān)節(jié)僵硬及舌體較大或扁桃體異常腫大的患者，使用盲探逆轉(zhuǎn)法有一定的困難。

［1］何林，李衛(wèi)，陳偉.喉罩應(yīng)用于困難氣管內(nèi)插管的臨床觀察［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32（3）：365-367.

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）03-0341-03

2012-04-17；

2012-06-21

張鵬（1971-），男，山東無棣人，天津市大港油田總醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail：changlh1974@sina.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.037