系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者肺動(dòng)脈壓與腎功能損害程度的相關(guān)性研究

梁碧榮，周林海，向 馗，陳 斌

（1.浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科，浙江溫州325000；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，浙江溫州325000；3.武漢理工大學(xué)自動(dòng)化學(xué)院模式識(shí)別教研室，湖北武漢430070）

·論 著·

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者肺動(dòng)脈壓與腎功能損害程度的相關(guān)性研究

梁碧榮1，周林海2，向 馗3，陳 斌2

（1.浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科，浙江溫州325000；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，浙江溫州325000；3.武漢理工大學(xué)自動(dòng)化學(xué)院模式識(shí)別教研室，湖北武漢430070）

目的研究系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）患者肺動(dòng)脈壓（pulmonary artery pressure，PAP）與腎功能損害程度的相關(guān)性，篩選預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓（pulmonary artery hypertension，PAH）的相關(guān)指標(biāo)。方法 回顧性分析2007年12月—2009年12月溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院患者67例，男性4例，女性63例，根據(jù)有無(wú)PAH分為2組，診斷為SLE合并PAH的患者32例作為病例組，診斷為SLE而不合并PAH的患者35例為對(duì)照組，比較2組PAP和腎功能，并做PAH與腎功能的Pearson分析與ROC曲線分析。對(duì)各個(gè)研究因素采用逐步引入——剔除法，建立線性回歸模型。結(jié)果選取評(píng)價(jià)腎功能的常用指標(biāo)血肌酐、血尿素氮、血尿酸及24h尿蛋白定量作為預(yù)測(cè)因素，其與PAP的關(guān)系分別是，血肌酐與PAP壓呈線性關(guān)系（P＜0.01），24h尿蛋白定量與PAP呈線性關(guān)系（P＜0.01），血尿酸、血尿素氮與PAP不呈線性關(guān)系（P＞0.05）。將血肌酐、24h尿蛋白定量、血尿酸、血尿素氮納入到線性回歸模型分析，得到線性回歸方程Y=21.460+0.136X1+1.422X2（Y代表肺動(dòng)脈收縮壓，X1代表血肌酐，X2代表24h尿蛋白定量）。結(jié)論血肌酐和24h尿蛋白定量是SLE患者腎功能損害并發(fā)PAH的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，一旦發(fā)現(xiàn)腎功能損害，要盡早進(jìn)行心臟彩色多普勒檢查，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療有利于病情控制和改善預(yù)后。

紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；高血壓，肺性；腎功能不全

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary artery hypertension，PAH）是 系 統(tǒng) 性 紅 斑 狼 瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）患者的一個(gè)極其重要的并發(fā)癥。在韓國(guó)，PAH是導(dǎo)致 SLE患者死亡的第3大原因［1］。Quadrelli等［2］做了90例不同病程SLE的尸體解剖發(fā)現(xiàn)肺部病變是引起SLE患者死亡的重要原因。SLE患者的PAH臨床表現(xiàn)不明顯或者根本就無(wú)表現(xiàn)，據(jù)報(bào)道只有5%～14%患者在臨床上有PAH的表現(xiàn)［2］。目前狼瘡腎炎、腎衰竭引起的PAH報(bào)道較多，但SLE相關(guān)的PAH與腎功能損害程度的相關(guān)性鮮有報(bào)道。本研究采集腎功能損害的有效指標(biāo)血肌酐、血尿素氮、血尿酸和24h尿蛋白定量，重點(diǎn)研究 SLE患者肺動(dòng)脈壓（pulmonary artery pressure，PAP）與腎功能損害程度相關(guān)關(guān)系，篩選預(yù)測(cè)PAH的相關(guān)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選取2007年12月—2009年12月溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的住院患者67例。根據(jù)有無(wú)PAH分為2組，診斷為SLE合并PAH的患者32例作為病例組，診斷為SLE而無(wú)合并PAH的患者35例為對(duì)照組。病例組男性2例，女性30例（男∶女=1∶15），年齡29～52歲，平均（36.7± 11.6）歲；對(duì)照組男性2例，女性33例（男∶女=1∶16.5），年齡17～49歲，平均（31.9±12.3）歲，患者診斷明確，資料完整。SLE的診斷根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)（American Rheumatism Association，ACR）修訂標(biāo)準(zhǔn)，PAH采用歐洲心臟病協(xié)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）2004年診斷指南規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)［3］，即心臟彩色多普勒超聲測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，SPAP）高于30 mmHg。排除SLE患者合并先天性心臟病、門(mén)靜脈高壓、肺靜脈閉塞、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病等。所有患者臨床資料均在入院1周內(nèi)獲取。對(duì)PAP與腎功能損害程度進(jìn)行相關(guān)分析。SLE患者病例組與對(duì)照組基本臨床資料相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：實(shí)驗(yàn)室檢查，所有患者入院1周內(nèi)接受血生化檢查，重點(diǎn)觀察腎功能包括血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿酸（blood uric acid，BUA）及24h尿蛋白定量（24-hour urinary protein，24hPro）。超聲多普勒檢查，采用SONOS 5500，2.5MHz和3.2MHz脈沖探頭，根據(jù)美國(guó)超聲協(xié)會(huì)的指南測(cè)量心臟的SPAP。SPAP采用超聲心動(dòng)圖三尖瓣反流最大流速的測(cè)量，利用改良的伯努利公式得到三尖瓣跨瓣壓力差△P=4V2（V是心臟收縮期三尖瓣血流最大流速），SPAP=△P+10mmHg，PAH定義為收縮期SPAP≥30mmHg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，成組設(shè)計(jì)資料比較采用t檢驗(yàn)；PAP與腎功能預(yù)測(cè)因素的關(guān)系進(jìn)行Pearson分析；24hPro和血肌酐的敏感度和特異度比較采用ROC曲線分析；PAP與腎功能損害程度關(guān)系建立線性回歸方程。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組PAP比較：對(duì)照組平均PAP明顯低于病例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 2組腎功能比較：病例組SCr、BUN、BUA及24hPro明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 SLE患者肺動(dòng)脈高壓和非肺動(dòng)脈高壓組腎功能損害比較Table 1 Comparison of im paired renal function of pulmonary hypertension group and non-pulmonary hypertension group in SLE patients（xˉ±s）

2.3 SLE患者PAP與腎功能Pearson分析：Pearson相關(guān)分析顯示，PAP與SCr、BUN、BUA、24hPro有密切關(guān)系（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表2。

表3 2組不同肺動(dòng)脈壓SLE患者的肺動(dòng)脈壓和腎功能Pearson相關(guān)分析Table 3 Pearson analysis of pulmonary artery pressure and function renal in SLE patientsw ith different pulmonary artery pressure

2.4 SLE患者24hPro與SCr的ROC曲線分析：Pearson分析顯示，在腎功能4項(xiàng)指標(biāo)中，24hPro和SCr對(duì)PAP的預(yù)測(cè)占主導(dǎo)地位，對(duì)其進(jìn)行ROC曲線分析，研究證實(shí)24hPro和SCr對(duì)判斷PAH都有意義（P＜0.01）。當(dāng)24hPro達(dá)到0.15g/24h，其敏感度為84.4%，特異度為63.9%，ROC曲線下面積為0.734（95%CI，0.606～0.861）；SCr達(dá)到97mmol/L，敏感度為53.4%，特異度為94.5%，SCr ROC曲線下面積為 0.818（95%CI，0.711～0.925）。在24hPro與SCr判斷SLE患者PAH的比較中，24hPro比SCr略敏感，但SCr比24hPro特異度略高。

2.5 SLE患者PAP與腎功能相關(guān)指標(biāo)線性回歸分析：對(duì)SCr、BUN、BUA和24hPro進(jìn)行線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)PAP與SCr（P＜0.01）和24hPro有密切線性關(guān)系（P＜0.01），與 BUA、BUN無(wú)線性關(guān)系（P＞0.05），綜合可以得到如下線性回歸方程式，Y= 21.460+0.136X1+1.422X2（X1代表SCr，X2代表24hPro）。

3 討 論

PAH是SLE的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦患者診斷SLE并發(fā)PAH，不但給社會(huì)家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且給患者帶來(lái)沉重的精神壓力，由于SLE并發(fā)PAH起病隱匿，診斷困難，目前尚缺乏確切有效的治療手段，一旦SLE確診并發(fā)PAH，預(yù)后差，病死率高。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)測(cè)就顯得非常重要。PAH診斷及篩查的手段包括胸部X線、心電圖、肺功能檢測(cè)、心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查（ultrasonic cardiography，UCG）、右 心 導(dǎo) 管（right cardiac catheterization，RCC）等。其中RCC檢查能夠獲得準(zhǔn)確的肺血流動(dòng)力學(xué)信息，也是目前診斷PAH的金指標(biāo)。但由于RCC為有創(chuàng)性檢查，患者接受程度及檢查的潛在風(fēng)險(xiǎn)等都使其臨床應(yīng)用受到較多限制。UCG利用三尖瓣反流最大流速估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，診斷PAH的敏感度優(yōu)于胸部X線和心電圖，并且能夠評(píng)價(jià)患者右心結(jié)構(gòu)和功能，值得在臨床上應(yīng)用推廣。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)UCG與RCC檢查進(jìn)行對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)利用三尖瓣反流壓差法估測(cè)PAH具有較高的準(zhǔn)確性，即根據(jù)改良的伯努力方程得到三尖瓣反流壓差，加上臨床估計(jì)的右心房壓得出右心室收縮壓，在無(wú)肺動(dòng)脈口狹窄時(shí)，此值近似于肺動(dòng)脈收縮壓。此法與RCC檢查結(jié)果相關(guān)性很高，敏感度達(dá)83.3%～90.0%，特異度達(dá)75%［4］，本法的準(zhǔn)確性與操作者經(jīng)驗(yàn)關(guān)系較大，實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)予注意。Chung等［5］在行多普勒超聲檢測(cè)時(shí)從靜脈內(nèi)注射生理鹽水增強(qiáng)對(duì)照而進(jìn)一步提高了三尖瓣反流壓差法的敏感度。當(dāng)然，確診PAH的時(shí)候RCC是不可取代的。

SLE相關(guān)PAH的腎功能損害的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，狼瘡腎炎和腎衰竭發(fā)現(xiàn)的PAH，一般認(rèn)為肺小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷引起自身穩(wěn)定狀態(tài)失衡，表現(xiàn)為血管收縮和舒張及生長(zhǎng)刺激和抑制因子之間失衡，導(dǎo)致血管（以微血管為主）重塑，產(chǎn)生PAH。微血栓形成、免疫復(fù)合物沉積、炎癥、血管痙攣、低氧血癥等其他因素可使肺毛細(xì)血管床面積減少，促進(jìn)和加重PAH。SLE相關(guān)PAH的臨床及尸檢常常發(fā)現(xiàn)

血管內(nèi)皮損傷和肺微血栓形成，原位血栓形成可能比血栓栓塞更常見(jiàn)，更重要。此外，肺間質(zhì)疾病、心臟瓣膜病、血液高凝狀態(tài)、肺血栓形成或血栓栓塞等是SLE最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在某種程度上也參與了SLE相關(guān)PAH的發(fā)生。SLE患者的抗原抗體復(fù)合物沉積或抗體、炎癥、血管痙攣除了引起肺部毛細(xì)血管病變外，還可以結(jié)合于腎小球?yàn)V過(guò)膜導(dǎo)致了腎小球病變，并?？衫奂盎虬殡S腎小管間質(zhì)的損害，而腎小管間質(zhì)病變通過(guò)管球反饋機(jī)制能進(jìn)一步加重腎小球的損傷，從而引起腎小球及腎小管的雙重?fù)p害［6-9］。SLE患者PAH與腎功能損害有密切關(guān)系。本研究將評(píng)價(jià)腎功能的常用指標(biāo)SCr、BUN、BUA及24hPro 4個(gè)作為預(yù)測(cè)因素，發(fā)現(xiàn)SCr、24hPro與PAP呈線性關(guān)系，并且存在一定的量化關(guān)系：Y= 21.460+0.136X1+1.422X2（X1代表SCr，X2代表24hPro）。BUA、BUN與PAP無(wú)線性關(guān)系。2003年在威尼斯舉行的第三次世界衛(wèi)生組織會(huì)議將PAH分為5類，其中結(jié)締組織病相關(guān)PAH屬于第l類（膠原血管病所致）。已發(fā)現(xiàn)PAH是許多疾病預(yù)后不良及死亡的主要原因。在Urowitz等［10］在長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)38%的SLE患者的死亡是由PAH引起的，支持本研究結(jié)論。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議一旦SLE患者有胸痛，除常規(guī)檢查外，還應(yīng)包括胸片、心電圖和超聲檢查來(lái)排除患者是否有PAH［11］。目前SLE相關(guān)PAH的發(fā)病率尚無(wú)完善數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)有關(guān)SLE肺部病變的大樣本調(diào)查研究顯示，525例SLE患者PAH的檢出率為9.8%，僅次于胸膜炎和肺間質(zhì)病變［12］。目前有關(guān)PAH與腎功能損害程度的關(guān)系研究甚少。24hPro一直是診斷病理性蛋白尿的金標(biāo)準(zhǔn)，尿蛋白的出現(xiàn)比較早且持續(xù)時(shí)間很久，幾乎延續(xù)SLE的早、中、晚各期。SCr是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)腎臟功能損害的重要指標(biāo)，在腎功不全時(shí)其數(shù)值出現(xiàn)上升，其可反映腎功能受損程度。一旦發(fā)現(xiàn)SCr和或24hPro升高的情況，應(yīng)該引起高度重視，考慮PAH。而在臨床上，PAH的臨床表現(xiàn)不典型或被其他癥狀掩蓋，不易引起臨床醫(yī)務(wù)工作的重視，PAH嚴(yán)重影響預(yù)后，合并PAH的SLE患者5年生存率大大降低［13］。嚴(yán)重患者如未能進(jìn)行心肺移植，多于2～5年死于進(jìn)行性心肺功能衰竭［5］。判斷腎功能損害的有效指標(biāo)一旦升高，應(yīng)高度重視檢查，判斷早期PAP的變化。本研究結(jié)果提示SLE患者的PAP與SCr和24hPro密切關(guān)系。對(duì)于SLE患者有SCr和（或）24hPro升高的征象要盡早進(jìn)行心臟彩色多普勒檢查，早期診斷PAH等肺部并發(fā)癥，可使這部分患者得到早期治療，改善預(yù)后。本研究中大部分是女性患者，結(jié)果應(yīng)用于男性是否適合還不確定。同時(shí)由于到目前為止，能夠收集確診的患者少，樣本數(shù)量不大，今后還需要大樣本、多中心數(shù)據(jù)的研究。SLE伴發(fā)PAH臨床表現(xiàn)非特異，病情進(jìn)展快，治療困難，2年內(nèi)病死率大于50%。因此，無(wú)論是呼吸科、心內(nèi)科還是免疫科醫(yī)師都要提高對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防，早期治療。由于本文為回顧性研究，故結(jié)果可能存在一些偏差，有待今后前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（本文編輯：劉斯靜）

THE CORRELATION BETWEEN PULMONARY ARTERY PRESSURE AND THE RENAL IMPAIRMENT IN SYSTEM IC LUPUS ERYTHEMATOSUS

LIANG Birong1，ZHOU Linhai2，XIANG Kui3，CHEN Bin2
（1.Department of Radiology，Wenzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Zhejiang
Province，Wenzhou 325000，China；2.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital ofWenzhou Medical College，Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China；3.Department of Pattern Recognition，
School of Automation，Wuhan University of Technology，Hubei Province，Wuhan 430070）

Objective To study the correlation between pulmonary artery pressure（PAP）and the renal impairment in systemic lupus erythematosus（SLE），and to select the pulmonary artery hypertension（PAH）related predictive factors.M ethods Sixty-seven patients with SLE from December 2007 to December 2009 in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College were analyzed retrospectively.The patientswere divided into two groups，group1：SLE with PAH（32 cases），group2：SLE without PAH（35 cases）.Analysis was based on course of disease to compare the renal function and pulmonary artery pressure（PAP）between the two different groups.Renal function，serum creatinine（SCr），blood urea nitrogen（BUN），blood uric acid（BUA）and 24-hour urinary protein（24hPro）were measured and compared between two groups.Then Pearson analysis was performed between PAP and renal function.A case-control study was analyzed retrospectively among two groups.A linear regression

lupus erythematosus，systemic；hypertension pulmonary；renal insufficiency

R593.241

A

1007-3205（2013）03-0298-04

2012-08-06；

2012-11-02

國(guó)家自然科學(xué)基金（61101022）

梁碧榮（1975-），女，湖北武漢人，浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.018

model was selected as predictive factors.Results SCr，BUN，BUA and 24hPro were selected as predictive factors.PAPwas linearly correlated to 24hPro（P＜0.01）and SCr（P＜0.01）in the patients with SLE.However，there were no linear relationship between PAP and BUA（P＞0.05）and between PAP and BUN（P＞0.05）.SCr，24hPro，BUA，and BUN were included into the linear regressionmodel to analyze，then the relationship between the PAP with SCr and 24hPro was：Y=21.460+0.136X1+ 1.422X2（Y：PAP；X1：serum creatinine；X2：24-hour proteinuria）.Conclusion SCr and 24hPro were predictive factors for PAH in the patientswith SLE.It is important to undergo Doppler echocardiography examination once renal damage is found tomake diagnosis of PAH at the early stage.