妊娠期缺鐵性貧血網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白量和低色素紅細胞百分比的臨床意義

胡愛根，李清祥，周美英，雷震

(1、豐城礦物局職工總醫(yī)院，江西豐城331141；2、南昌市第三醫(yī)院，江西南昌330009；3、南昌市第九醫(yī)院，江西南昌330002)

妊娠期缺鐵性貧血網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白量和低色素紅細胞百分比的臨床意義

胡愛根1，李清祥2，周美英2，雷震3

(1、豐城礦物局職工總醫(yī)院，江西豐城331141；2、南昌市第三醫(yī)院，江西南昌330009；3、南昌市第九醫(yī)院，江西南昌330002)

目的研究外周血網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白量(CHr)，與低色素性紅細胞百分比(Hypo%)對孕婦缺鐵性貧血篩檢的應(yīng)用價值。方法應(yīng)用ADVIA2120血液分析儀檢測外周血紅細胞參數(shù)紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白(MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)、Hypo%、紅細胞分布寬度(RDW)及CHr、網(wǎng)織紅細胞百分比(Ret%)，同時測定血清鐵(SI)的指標。結(jié)果妊娠期IDA患者的CHr,RBC系統(tǒng)的參數(shù)RBC、Hb、MCV、MCH、MCHC、Hypo%、RDW及SI較非IDA組和正常妊娠組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);Ret%差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。IDA組的CHr為(26.8± 3.4)pg,Hypo%(7.5±3.7)%；非IDA組的CHr為(30.9±2.4)pg，Hypo%(1.6±1.6)%；正常妊娠組的CHr為(33.9±2.2)pg，Hypo%(0.7± 0.8)%，3組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。在臨界值29.0 pg,CHr的靈敏度81.0%，特異性93.0%，受試者工作特征(ROC)曲線面積是0.929；在臨界值6%，Hypo%的靈敏度78.0%，特異性95.0%，ROC面積是0.933。結(jié)論CHr和Hypo%的檢測可作為診斷孕婦IDA的早期敏感指標；結(jié)合兩者可提高IDA的明確診斷及指導(dǎo)孕婦攝入營養(yǎng)提供科學(xué)依據(jù)。

網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白；低色素性紅細胞百分比；缺鐵性貧血；妊娠

妊娠早期貧血會引起胎盤激素的釋放，例如促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和皮質(zhì)醇(Cortisol)，繼而引發(fā)子宮收縮并阻斷胰島生長素(IGF)的釋放，IGF是胎兒生長發(fā)育重要的合成代謝激素。貧血和缺氧也可影響胎盤的生長發(fā)育，例如非正常的胚胎滋養(yǎng)層入侵和組織缺氧因子(HIF)的釋放[1]。貧血患者循環(huán)血量的減少而導(dǎo)致早產(chǎn)、低體重兒出生率增高或最終增加產(chǎn)后輸血的幾率[2]。妊娠早期貧血以缺鐵性貧血(IDA)最常見。骨髓鐵染色是診斷鐵缺乏的金標準，但具創(chuàng)傷性且存在取樣誤差，不易被孕婦本人及家屬接受[3]，臨床上對于缺鐵的篩查，傳統(tǒng)方法主要依賴于常規(guī)血液學(xué)參數(shù)和鐵代謝指標，但是鐵蛋白等生化指標的檢測較昂貴、費時，影響因素較多，結(jié)果具有一定的局限性。近年來，隨著全自動血液分析系統(tǒng)的不斷更新，具備網(wǎng)織紅細胞(RET)流式細胞儀法分析系統(tǒng)可檢測網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量(CHr)和低色素性紅細胞百分率(Hypo%)。CHr的檢測被認為是早期診斷鐵缺乏敏感、特異的指標，而國內(nèi)對Hypo%的研究較少，我們在結(jié)合傳統(tǒng)IDA診斷指標的基礎(chǔ)上，對CHr和Hypo%進行重點實驗以探討兩者在單獨及聯(lián)合試驗中對IDA的診斷意義。

1 材料與方法

1.1 標本來源研究對象為豐城礦物局職工總醫(yī)院和南昌市第三醫(yī)院2008年10月至2012年1月門診產(chǎn)科初診孕婦(孕周12～16周)，在該院均經(jīng)心電圖、B超、實驗室檢查無異常者肝、腎功能、血糖正常，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標志物陰性(保護性抗體除外)，血常規(guī)白細胞(WBC)計數(shù)(4.0～10.0)×109/L且中性粒細胞百分比50%～70%，血小板(PLT)計數(shù)(100～300)×109/L，年齡22～38歲。

1.1.1 貧血組貧血患者Hb＜110g/L為238例。其中：(1)IDA孕婦組(妊娠期Hb＜110g/L和血清鐵＜10.7μmol/L的孕婦):78例。妊娠期IDA診斷標準參照《婦產(chǎn)科學(xué)》國內(nèi)標準及《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)：Hb＜110g/L、血清鐵(SI)＜10.7μmol/L及外周血涂片見紅細胞(RBC)有小細胞低色素性改變，具有明確的缺鐵原因。排除基礎(chǔ)性疾病及腫瘤等慢性貧血患者；(2)非IDA孕婦組(妊娠期Hb＜110g/L和SI≥10.7μmol/L):160例。

1.1.2 正常孕婦組妊娠期Hb≥110g/L，SI≥10.7μmol/L共100例。

1.2 儀器與試劑(1)ADVIA2120血液分析儀(德國BAYER醫(yī)療診斷設(shè)備有限公司)；標準品(德國BAYER醫(yī)療診斷設(shè)備有限公司)、質(zhì)控品(儀器配套全血五分類質(zhì)控品)和配套試劑(德國BAYER醫(yī)療診斷設(shè)備有限公司)；(2)德靈MAX全自動生化儀、校準品及質(zhì)控品(美國德靈診療用品公司)；SI試劑盒(英國朗道RANDOX公司)。(3)瑞吉(Wright Giemsa)染色液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供)。(4)光學(xué)顯微鏡：OLYMPUS光學(xué)顯微鏡，型號CX31 (日本奧林巴斯產(chǎn)品)。

1.3 檢測方法

1.3.1 血標本采集和處理乙二胺四乙酸二鉀(EDTAK2)抗凝血：用抗凝劑EDTAK2真空試管(江蘇康健醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格13×75mm)空腹采集靜脈全血2ml，EDTA2濃度為1.8～2.2mg/ml，輕輕顛倒混勻8～10次；室溫2h內(nèi)完成全血細胞計數(shù)及CHr測定；余樣4h內(nèi)制備血涂片。血清：用無添加的真空試管(江蘇康健醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格13×100 mm)空腹采集靜脈全血3 ml，置37℃水浴1～2 h完全凝固后，以3500～4000 g離心5 min，分離血清，4h完成血清鐵的測定。

1.3.2 全血細胞計數(shù)及CHr測定ADVIA2120血液分析儀每半年由廠家統(tǒng)一校準，并進行校準驗證；在校準有效期內(nèi)參加江西省臨床檢驗中心的室間質(zhì)量評價，結(jié)果合格。每日檢測臨床標本前采用儀器配套質(zhì)控品進行室內(nèi)質(zhì)量控制，質(zhì)控結(jié)果合格，標本嚴格按照儀器操作規(guī)程進行檢測。對于儀器報警、檢測結(jié)果有各種異常的標本進行重復(fù)測定，必要時鏡檢復(fù)核。各項血細胞檢測參數(shù)包括CHr、RBC、Hb、Hypo%、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白(MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)、紅細胞分布寬度(RDW)、網(wǎng)織紅細胞百分比(Ret%)。

1.3.3 SI測定德靈MAX全自動生化儀每年由廠家統(tǒng)一校準，并進行校準驗證；在校準有效期內(nèi)參加江西省臨床檢驗中心的室間質(zhì)量評價，結(jié)果合格。每日檢測臨床標本前采用高、低兩質(zhì)控品進行室內(nèi)質(zhì)量控制，質(zhì)控結(jié)果合格。標本嚴格按照儀器及試劑盒操作規(guī)程進行檢測。

1.3.4 血涂片檢查具有臨床檢驗中級任職資質(zhì)并在血常規(guī)崗位超過10年的工作人員，按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)的要求以抗凝全血制備1張良好的血涂片，進行瑞特染色，自然干燥后用高倍鏡(必要時油鏡)觀察RBC形態(tài)，統(tǒng)計低色素小紅細胞的百分比(約觀察500個RBC)。參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)的標準，以RBC大小不均，小細胞為主，有明顯的中心淡染區(qū)擴大來判斷異常RBC的形態(tài)和數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 11.0軟件。檢測數(shù)據(jù)采用，采用兩個獨立樣本的t檢驗分析組間差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。按照《婦產(chǎn)科學(xué)》國內(nèi)標準及《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)選擇CHr、Hypo%、RDW、MCV、MCH臨界值并用受試者工作特性(ROC)曲線描述各參數(shù)的診斷效率，計算各臨界值的診斷靈敏度和特異性，以靈敏度為縱座標代表真陽性率，特異性為橫座標代表假陽性率，作ROC曲線圖并計算曲線下面積。

2 結(jié)果

2.1 全血RBC參數(shù)測定結(jié)果IDA組的RBC、Hypo%、MCV、MCHC、MCH、RDW與非IDA組和正常孕婦組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。非IDA組Hypo%、MCH、Hb與正常孕婦組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；其余項目2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 3組RBC參數(shù)檢測結(jié)果比較

2.2 各組CHr、Ret%及SI結(jié)果比較IDA組的CHr、SI均低于非IDA組及正常孕婦組(P＜0.001)；非IDA組3項指標與正常孕婦組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。Ret%3組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 3組CHr、SI和Ret%檢測結(jié)果比較

2.3 各參數(shù)不同臨界值對IDA的診斷效率按照《婦產(chǎn)科學(xué)》國內(nèi)標準及《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)選擇CHr、Hypo%、RDW、MCV、MCH臨界值并計算各參數(shù)對IDA的診斷效率。結(jié)果顯示在CHr＜29.0pg對IDA的診斷靈敏度為81%，特異性93%，診斷效率89.3%；在Hypo%≥6%分別為78%和95%，診斷效率為89.5%，略高于CHr。同時符合兩者條件時靈敏度72%，而特異性高達99%，大大提高診斷的準確性。MCV、MCH、RDW三者靈敏度均明顯低于CHr和Hypo%。診斷特異性除RDW外，其余參數(shù)與CHr和Hypo%無差異。CHr的臨界值越低，其靈敏度越低，特異性越高；Hypo%的臨界值越高，其靈敏度越低，特異性越高，在Hypo%≥8%時其特異性達到100%。

2.4 血涂片檢查結(jié)果選擇Hb＜110g/L和SI＜10.7μmol/L的標本共100例，用高倍鏡(必要時油鏡)觀察RBC形態(tài)，其中有78例標本鏡下顯示RBC形態(tài)明顯大小不均，小細胞為多見，約占40%～85%且有明顯的中心淡染區(qū)擴大，此78例定為IDA組；選擇Hb＜110g/L和SI≥10.7μmol/L的標本共170例，其中160例鏡下RBC形態(tài)無明顯異常，余下10例鏡下RBC形態(tài)大小不一，此160例定為NIA組；選擇Hb≥110g/L和SI≥10.7μmol/L的標本共100例，鏡下RBC形態(tài)均無明顯異常，此100例為正常對照組。

2.5 ROC曲線ROC曲線面積最大者為Hypo%，r＝0.933，標準誤SE＝0.019，P＜0.001；其次為CHr，r＝0.929，標準誤SE＝0.019，P＜0.0001；MCV為W＝0.911，SE＝0.021，P＜0.0001；MCH、MCV、RDW均為r＝0.778，SE＝0.031，P＜0.0001。

3 討論

IDA的定義是正常人體內(nèi)的儲存鐵缺乏或超出需求引起的血細胞容積持續(xù)性降低而導(dǎo)致的Hb濃度下降，屬小細胞低色素性貧血，是最常見的營養(yǎng)缺如之一[4]。妊娠期IDA是由于胎兒生長發(fā)育及妊娠期血容量的增加，對鐵的需要量增加，孕婦對鐵攝取不足或吸收不良所引起。

臨床上對于缺鐵的篩查，傳統(tǒng)方法主要依賴于常規(guī)血液學(xué)參數(shù)和鐵代謝指標，骨髓鐵染色是診斷鐵缺乏的金標準[3]，但具創(chuàng)傷性，不易被孕婦接受，不能作為常規(guī)診斷指標使用。傳統(tǒng)RBC指標如MCV、MCH、MCHC在患者可能發(fā)生貧血甚至已經(jīng)發(fā)生時仍然沒有變化或變化很小。由于成熟RBC生存時間約120d，每天約20ml RBC被更新(相當(dāng)于血循環(huán)的1%)，限制了RBC各項指標(如MCV、MCH、MCHC)及時反應(yīng)其活性變化的能力，如MCV是平均紅細胞體積，小體積RBC要達到一定比例才足以明顯影響這個指標，因此，僅根據(jù)Hb、MCV、MCH、MCHC極易漏診早期鐵缺乏。本實驗研究重點是CHr和Hypo%在孕期IDA時的改變。CHr比RET濃度和體積更穩(wěn)定，隨著RET成熟其體積會縮小，Hb濃度也會隨著體積的減小而增加，但RET的Hb含量變化很小，CHr是鐵缺乏早期敏感指標，與Hb含量相關(guān)性好，本研究Hb和CHr的(r＝0.516，P＜0.001)，也印證了這一關(guān)系。Hypo在已經(jīng)缺鐵但還未發(fā)生貧血時就開始增加[6]，長期鐵缺乏會緩慢刺激RBC使細胞內(nèi)Hb濃度下降，形成低色素性RBC，而且Hypo增加不受其他因素(例如感染或炎癥)干擾[7]，當(dāng)Hb含量降低時，Hypo%會增加，與Hb含量呈負相關(guān)。BAYERADVIA2120血液分析儀通過專用鞘流系統(tǒng)檢測參數(shù)CHr和Hypo%，兩者可用于臨床評估制造RBC的鐵含量，監(jiān)測鐵及促RBC生成素(EPO)治療進展，以及腎性貧血缺鐵診斷。尤其是Hypo%參數(shù)已被美國腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南收錄并推薦其作為診斷IDA的檢測指標。

實驗結(jié)果顯示，當(dāng)CHr＜29.0pg時，其靈敏度為80%略高于Hypo%≥6%的78%；其特異性93%略低于Hypo%≥6%的95%；同時滿足兩者條件，靈敏度下降至73%，但特異性提高到99%，其余指標MCV，MCH，RDW的靈敏度和特異性均不如CHr和Hypo%的改變，說明兩者可作為IDA的輔助診斷指標。以不同臨界值計算，兩者敏感性都不很高，但在Hypo%≥8%時特異性可達100%。國外文獻報道有學(xué)者傾向首選CHr用于篩檢IDA，有的則注重Hypo%，將兩者聯(lián)合起來的文章較少報道。國內(nèi)多關(guān)注CHr而較少提及Hypo%。本研究結(jié)果認為參數(shù)Hypo%在篩檢IDA時的作用并不亞于CHr，甚至其診斷效率還略優(yōu)于CHr。瑞士學(xué)者Krafft A[7]明確闡述過Hypo可以作為IDA篩選的首選指標，意大利學(xué)者Nicola T[8]認為在Hypo%＞10%時診斷IDA有絕對特異性，應(yīng)首選指標Hypo%。而本實驗結(jié)果Hypo%≥8%時特異性頗高，可明確輔助診斷IDA，并顯示Hb和Hypo%呈負相關(guān)(r＝－0.512，P＜0.001)；CHr和Hypo%也呈良好負相關(guān)(r＝－0.773，P＜0.001)。綜上所述CHr和Hypo%的檢測可作為診斷孕婦IDA的早期敏感指標。

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R446.11+1，R556+.3，R715.3

A

1674-1129(2013)03-0241-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.03.015

胡愛根,男，本科學(xué)歷，主管技師，主要從事臨床檢驗工作。

雷震，副主任技師。