應(yīng)用鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床研究

王國敬，趙紅林，李玉峰，吳玉貞，王國緯，劉艷輝

（河北省衡水市第二人民醫(yī)院骨科，河北衡水053000）

·論 著·

應(yīng)用鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床研究

王國敬，趙紅林，李玉峰，吳玉貞，王國緯，劉艷輝

（河北省衡水市第二人民醫(yī)院骨科，河北衡水053000）

目的評(píng)價(jià)鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床效果。方法采用鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折35例，按AO分型，C3型23例，C2型10例，C1型2例，急診手術(shù)7例，余均在傷后3～5d內(nèi)手術(shù)。結(jié)果隨訪2～18個(gè)月（平均7.3個(gè)月）。術(shù)后骨折均愈合，無切口感染、畸形愈合、尺腕綜合征發(fā)生，掌傾角、尺偏角、橈骨短縮及關(guān)節(jié)面塌陷均獲明顯改善，腕關(guān)節(jié)功能按照Gartland-Werley評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)28例，良7例。結(jié)論克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，術(shù)中無需剝離過多骨膜，盡量不干擾骨的生長環(huán)境，最大限度保護(hù)了骨的血運(yùn)，有利于骨折愈合，鎖定加壓鋼板增加固定穩(wěn)定性，防止復(fù)位丟失，可早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，臨床效果良好。

橈骨骨折；內(nèi)固定器；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

AO分型的C型不穩(wěn)定骨折，常需要手術(shù)治療，手術(shù)方法有多種。筆者采用克氏針撬撥結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折35例，臨床效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年10月—2011年5月住院橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者35例，男性20例，女性15例，年齡19～70歲，平均46歲，按AO分型，C3型23例，C2型10例，C1型2例，急診手術(shù)7例，余均在傷后3～5d內(nèi)手術(shù)。術(shù)中植骨6例，術(shù)中掌側(cè)固定25例、背側(cè)固定7例、掌背側(cè)聯(lián)合固定3例。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)室臂叢麻醉下，取仰臥位，氣囊止血帶止血，根據(jù)骨折移位情況選用掌側(cè)Henry切口、背側(cè)切口或橈側(cè)切口。①掌側(cè)Henry切口T型鎖定加壓鋼板固定，在橈側(cè)腕屈肌與掌長肌之間做縱形切口約3cm，切開皮膚鈍性分離皮下，將拇長屈肌腱拉向橈側(cè)，正中神經(jīng)和其他肌腱拉向尺側(cè)，注意保護(hù)橈動(dòng)脈，切開旋前方肌，切開部分關(guān)節(jié)囊，暴露橈骨骨折斷端及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，牽引下克氏針撬撥協(xié)助復(fù)位，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整、橈骨軸向長度、掌傾角及尺偏角，克氏針臨時(shí)固定，放入3.5mm掌側(cè)T型鎖定加壓鋼板，取等長鋼板按其在近端體表投影釘孔處皮膚做約0.5cm小切口，血管鉗鈍性分離皮下組織，注意勿損傷正中神經(jīng)、橈動(dòng)脈及屈肌腱，克氏針臨時(shí)固定鋼板遠(yuǎn)近端，C型臂透視下證實(shí)骨折對(duì)位及對(duì)線良好，鋼板近端位于骨干中心，擰入遠(yuǎn)端鎖釘后，擰入近端鎖釘。②背側(cè)切口2.0mm背側(cè)鎖定加壓鋼板固定，取腕背側(cè)常規(guī)縱切口，約3cm，根據(jù)骨折選擇合適肌間隙暴露背側(cè)關(guān)節(jié)面，牽引下克氏針撬撥協(xié)助復(fù)位，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整、橈骨軸向長度、掌傾角及尺偏角，克氏針臨時(shí)固定，放入2.0mm背側(cè)鎖定加壓鋼板，取等長鋼板按其在近端體表投影釘孔處皮膚做約0.5cm小切口，血管鉗鈍性分離皮下組織，克氏針臨時(shí)固定近端，C型臂透視下證實(shí)骨折對(duì)位及對(duì)線良好，鋼板近端位于骨干中心，擰入遠(yuǎn)端鎖釘后，擰入近端鎖釘。③掌背側(cè)聯(lián)合切口，根據(jù)骨折情況選用3.5mm掌側(cè)T型鎖定加壓鋼板或2.0mm背側(cè)鎖定加壓鋼板遠(yuǎn)端固定，聯(lián)合切口便于復(fù)位固定，必要時(shí)植骨治療。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后24～48h拔出橡皮引流條，術(shù)后第1天行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3周撤除石膏，行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，逐漸加大鍛煉強(qiáng)度及次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析及q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪，隨訪2～18個(gè)月（平均7.3個(gè)月），骨折均愈合，愈合時(shí)間6～10周。

根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)復(fù)查X線片測(cè)量掌傾角、尺偏角、橈骨短縮及關(guān)節(jié)面，術(shù)前與術(shù)后及隨訪時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后與隨訪時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明隨訪結(jié)束時(shí)較術(shù)后復(fù)位無明顯丟失。見表1。

按照社會(huì)心理生活量表評(píng)分，最終得分（38±5）分，按照Gartland-Werley評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)28例，良7例。

表1 術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)觀察項(xiàng)目比較 （n=35，±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)觀察項(xiàng)目比較 （n=35，±s）

*P＜0.05與術(shù)前比較（q檢驗(yàn)）

檢測(cè)時(shí)間掌傾角（°）尺偏角（°）橈骨短縮（mm）關(guān)節(jié)面塌陷（mm）術(shù)前18.4±10.3 14.7±4.4 6.1±2.0 5.2±3.7術(shù)后 8.8±3.7*17.3±6.3*0.6±0.4*0.7±0.3*隨訪時(shí)8.5±3.1*16.9±7.0*0.7±0.5*0.7±0.3*

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的骨折，這個(gè)部位是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，是解剖薄弱的地方，容易發(fā)生骨折，尤以老年骨質(zhì)疏松患者多見，也有部分高能量損傷的年輕患者，其發(fā)生率約占急診骨折患者的17％。

橈骨遠(yuǎn)端干骺端背側(cè)畸形愈合常常會(huì)導(dǎo)致腕骨對(duì)位對(duì)線改變，會(huì)引起腕骨背側(cè)不穩(wěn)定，而且橈骨短縮會(huì)影響跨腕關(guān)節(jié)的肌腱工作長度，從而導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合使患者握力下降。部分患者有不同程度腕關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，可能與三角纖維軟骨復(fù)合體損傷和下尺橈關(guān)節(jié)炎有關(guān)，三角纖維軟骨是腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，橈骨遠(yuǎn)端骨折常合并其損傷，造成下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)或旋轉(zhuǎn)功能障礙而出現(xiàn)疼痛［1］。自1996年瑞士AO組織Daniel教授等首先提出橈骨遠(yuǎn)端三柱理論，其中橈側(cè)柱對(duì)腕部有穩(wěn)定作用，中柱（承力柱）主要作用為腕部的屈伸活動(dòng)，尺側(cè)柱（控制柱）控制腕部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，這在活體實(shí)驗(yàn)及骨科臨床中已得到證實(shí)，應(yīng)用三柱理論有助于術(shù)前計(jì)劃時(shí)指導(dǎo)如何復(fù)位及固定每一關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊［2］。正常情況下橈骨遠(yuǎn)端承受80％軸向負(fù)荷，而三角軟骨和尺骨小頭僅承受20％，當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)成角達(dá)到45°，65％負(fù)荷會(huì)直接作用于尺骨，其余載荷則偏心性集中于橈骨背側(cè)關(guān)節(jié)面；如橈骨遠(yuǎn)端治愈后仍殘存＞20°背側(cè)反向成角，尺傾角＜10°或關(guān)節(jié)面存在2mm以上錯(cuò)位，將不可避免發(fā)生握力減退或橈腕關(guān)節(jié)疼痛。研究［2］證實(shí)，晚期的功能結(jié)果與存留畸形有直接關(guān)系，可見對(duì)于部分粉碎及不穩(wěn)定骨折，尤其AO分型的C型骨折，C型骨折屬于不穩(wěn)定骨折中的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，這一類骨折包括所有的骺與骨干完全分離的橈骨遠(yuǎn)端骨折同時(shí)累及關(guān)節(jié)面，手術(shù)整復(fù)固定對(duì)于恢復(fù)關(guān)節(jié)外的各種角度及關(guān)節(jié)面的連續(xù)性作用肯定，傳統(tǒng)手術(shù)方案有幾種方法，包括閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定加石膏托外固定、閉合復(fù)位外固定架（橋接或非橋接，加或不加克氏針）以及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。目前骨科學(xué)界骨折治療觀點(diǎn)已經(jīng)由AO強(qiáng)調(diào)的“早期恢復(fù)骨折解剖學(xué)的連續(xù)性和力學(xué)的完整性”這一生物力學(xué)觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)锽O的“重點(diǎn)維護(hù)局部軟組織血運(yùn)”這一生物學(xué)為主的骨折治療觀點(diǎn)，AO從原始的理論依據(jù)“一期的堅(jiān)強(qiáng)固定，重新恢復(fù)骨骼解剖學(xué)的連續(xù)性和力學(xué)的完整性”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮钦壑委煴仨氈赜趯で蠊钦鄯€(wěn)定和軟組織完整之間的一種平衡”，在此理念下，鎖定加壓鋼板被引入了，其優(yōu)點(diǎn)：①鎖定增加穩(wěn)定性，螺釘頭和鋼板孔具有螺紋，可以鎖定，對(duì)骨折端產(chǎn)生良好的穩(wěn)定作用，防止骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的螺釘松動(dòng)及骨折再移位；②操作方便，螺釘為自攻自鉆型，減少操作步驟和節(jié)省手術(shù)時(shí)間；③符合BO理念，有利于骨折愈合，作為內(nèi)固定支架，鋼板與骨之間留有縫隙，改變了接骨板以摩擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式，使接骨板與骨面之間的壓力降至最低，保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)，有利于骨折愈合；④加壓作用，允許普通松質(zhì)和皮質(zhì)骨螺釘與鎖定螺釘組合式應(yīng)用，運(yùn)用加壓固定原理，達(dá)到加壓目的；⑤螺釘和鋼板可以形成不同方向的成角鎖定，提高了內(nèi)置物的抗拔出力，尤其適用于干骺端粉碎性骨折，更適合于骨質(zhì)疏松的患者；⑥固定堅(jiān)強(qiáng)，有利于腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。Jeudy等［3］對(duì)75例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折進(jìn)行對(duì)比分析，認(rèn)為外固定結(jié)合克氏針治療6個(gè)月時(shí)功能較鎖定加壓鋼板差，1年后功能基本一致，而鎖定加壓鋼板治療的橈骨遠(yuǎn)端解剖恢復(fù)情況更好。國內(nèi)有學(xué)者［4］認(rèn)為，對(duì)于C型骨折，在正確操作和處理好背側(cè)移位及缺損的前提下，鎖定加壓鋼板可以滿足固定要求，并能避免一些并發(fā)癥，如肌腱磨損、斷裂等，所有可以使用普通接骨板和螺絲釘進(jìn)行固定的骨折均為鎖定加壓鋼板系統(tǒng)的臨床適應(yīng)證。

采用C型臂透視下克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，術(shù)前分析X線片及CT檢查，根據(jù)骨折類型、骨折移位方向及伴隨局部軟組織損傷情況決定手術(shù)入路，一般有掌側(cè)

和背側(cè)以及掌背側(cè)聯(lián)合入路方式。一般認(rèn)為骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位為主時(shí)，選擇掌側(cè)入路；骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位明顯、背側(cè)干骺端粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折及橈骨莖突骨折時(shí)選擇背側(cè)入路。姜保國等［5］關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端治療建議中提到，掌側(cè)人路金屬接骨板螺釘可以對(duì)絕大多數(shù)背側(cè)移位骨折進(jìn)行有效地固定。有時(shí)根據(jù)手術(shù)需要，可選擇掌背側(cè)聯(lián)合協(xié)同操作。本研究結(jié)果顯示，采用克氏針撬撥協(xié)助復(fù)位，在盡量減少骨折周圍軟組織損傷下，有限切開鎖定加壓鋼板有效固定，最大限度保護(hù)了骨的血運(yùn)，有利于骨折愈合，鎖定加壓鋼板增加固定穩(wěn)定性，防止復(fù)位丟失，可早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，臨床效果良好。

［1］于亞東，邵新中，雷芳，等.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)疼痛的病因分析［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2010，30（2）：8-9.

［2］王滿宜，曾炳芳，危杰，等.骨折治療的AO原則［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：494.

［3］JEUDY J，STEIGER V，BOYER P，et al.Treatment of complex fractures of the distal radius：a prospective randomised comparison of external fixation versus locked volar plating［J］.Injure，2012，43（2）：174-179.

［4］董強(qiáng)，馬信龍，馬寶通，等.LCP鋼板與外固定架治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較［J］.中華骨科雜志，2012，32（3）：249-253.

［5］姜保國，張殿英，付中國，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，30（11）：1053-1056.

（本文編輯：劉斯靜）

R683.41

B

1007-3205（2013）06-0692-03橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科比較常見的骨折，大部分骨折可以通過非手術(shù)治療獲得較滿意療效，但對(duì)于

2012-06-26；

2012-07-18

王國敬（1978-），女，河北棗強(qiáng)人，河北省衡水市第二人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.026