經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間孔成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥的護(hù)理

苗翠云 曹海華 侯亞紅

（武警后勤學(xué)院附屬腦科醫(yī)院 天津 300162）

隨著工作環(huán)境、生活方式的改變以及人口老齡化社會(huì)的到來(lái)，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率有不斷上升的趨勢(shì)，腰椎間盤突出癥的治療手段也更加多樣化。Tessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)的目的是通過(guò)在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來(lái)解除對(duì)神經(jīng)根的壓力，消除對(duì)神經(jīng)壓迫造成的疼痛，創(chuàng)傷更小，出血更少，麻醉更簡(jiǎn)便，術(shù)后恢復(fù)更快及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更輕等明顯的優(yōu)勢(shì)［1］。2012年10月－2013年3月，我們對(duì)42例患者經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間孔成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥的治療，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：同期收治腰椎間盤突出患者42例，男26例，女16例，年齡30～67歲，平均42.5歲，病程6個(gè)月～6年，病變部位：L4～5 13例，L5～S1 24例 ，L4～S1 5例；均經(jīng)CT掃描或 MRI檢查明確診斷 ，術(shù)前均有典型腰痛及下肢放射性疼痛癥狀，無(wú)椎管狹窄表現(xiàn)。

1.2 結(jié)果：療效評(píng)價(jià)采用VAS和MacNab評(píng)分系統(tǒng)（優(yōu)：無(wú)痛，活動(dòng)無(wú)限制；良：偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，可干擾病人的正常生活或娛樂(lè)；可：功能改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式；差：癥狀無(wú)改善，需要進(jìn)一步手術(shù)治療）。平均手術(shù)時(shí)間為90min，住院時(shí)間6.67±0.18d，6個(gè)月隨訪時(shí)33例優(yōu)，7例良，2例可，優(yōu)良率95.2%。術(shù)后無(wú)1例神經(jīng)根損傷及椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理：對(duì)術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的腰痛VAS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（SPSS11.5，Kruskal－Wallis法秩和檢驗(yàn)）。對(duì)術(shù)后6個(gè)月MacNab評(píng)分進(jìn)行記錄。采用spss10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前術(shù)后VSA評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：由于大多數(shù)患者采取藥物或理療不能減輕疾病的痛苦而要接受手術(shù)治療，因?yàn)閷?duì)手術(shù)知識(shí)的缺乏，所以術(shù)前常有焦慮、恐懼的心理 ，擔(dān)心術(shù)后效果不佳，針對(duì)患者的心理表現(xiàn)，首先就應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，與患者多交談手術(shù)的必要性，消除患者對(duì)疾病及手術(shù)的恐懼 ，強(qiáng)調(diào)手術(shù)過(guò)程的安全性，做好充分的心理準(zhǔn)備，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前體位及排便的訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌和腹肌的功能鍛煉，使患者熟練掌握功能鍛煉的方法，有利于術(shù)后腰背肌鍛煉的順利開(kāi)展和患者出院后功能鍛煉的繼續(xù)。由于患者術(shù)后3天不能下床活動(dòng)在床上排便，防止因術(shù)后不習(xí)慣在床上排便而發(fā)生尿潴留或便秘。向患者講解這些訓(xùn)練的必要性，使患者能主動(dòng)按要求進(jìn)行練習(xí)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位：一般患者術(shù)后平臥6h，壓迫手術(shù)切口，減少滲血，減輕麻醉反應(yīng)，以達(dá)到止血的目的。翻身是患者保持舒適臥位必不可少的活動(dòng)，也是患者術(shù)后最早的活動(dòng)。翻身時(shí)保持脊柱的穩(wěn)定性，遵循軸位翻身原則。

2.2.2 病情觀察：生命體征的觀察，密切觀察生命體征變化并記錄；觀察患者有無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐情況，并詳細(xì)記錄，嚴(yán)密觀察下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，觀察腰腿痛改變情況，術(shù)后腰腿痛 VAS（2.25±0.37）分，術(shù)后6月 VAS（0.75±0.22）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝10.46，p＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 腰椎間盤突出患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

2.2.3 觀察傷口情況及預(yù)防感染：該手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是皮膚切口小僅7mm，出血少，傷口處用透氣性好的粘貼敷料覆蓋 ，增加患者舒適度 ，并注意觀察切口周圍有無(wú)腫、痛等癥狀；保持切口敷料干燥。為了預(yù)防切口感染及椎間隙感染，每日進(jìn)行傷口換藥并進(jìn)行氦氖激光治療，并適當(dāng)靜點(diǎn)抗感染藥物預(yù)防感染的發(fā)生。

表2 患者手術(shù)前后 MacNab評(píng)分系統(tǒng)的比較

2.3 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 觀察脊神經(jīng)功能：脊柱保護(hù)著人體的中樞神經(jīng)，脊柱的穩(wěn)定性是靠前縱韌帶、椎間盤環(huán)狀韌帶、后縱韌帶、黃韌帶及小關(guān)節(jié)突韌帶，棘間、棘上韌帶維持［2］。手術(shù)牽拉可能造成脊髓損傷。因此，術(shù)后72h要嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理措施。

2.3.2 椎間隙感染：臨床癥狀是劇烈腰背痛和腰背肌痙攣 ，體溫升高 ，實(shí)驗(yàn)室檢查有輕微的白細(xì)胞總數(shù)升高或正常 ，血沉明顯增快等［3］，MRI檢查最可靠。一旦發(fā)生感染患者應(yīng)制動(dòng)，任何刺激均可引起疼痛加?。煌瑫r(shí)應(yīng)用廣譜抗生素治療。效果差的患者采取切開(kāi)沖洗椎間隙 ，置引流管引流的方法。

2.4 康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)的功能鍛煉方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，遵循盡早鍛煉、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。一般在術(shù)后第1～3天，在不影響脊柱穩(wěn)定性的情況下，指導(dǎo)患者作直腿抬高運(yùn)動(dòng)并鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，防止術(shù)后神經(jīng)根粘連。

2.5 出院指導(dǎo)：本組患者術(shù)后住院天數(shù)為5－8d，平均（6.67±0.18）d，為了避免或減少術(shù)后并發(fā)癥，取得較好的手術(shù)治療效果，在生活和工作中需要加強(qiáng)注意，出院后應(yīng)臥硬板床，每日間斷佩帶腰圍，睡覺(jué)時(shí)取下，防止活動(dòng)造成脊柱扭傷 ，使用腰圍不超過(guò)3個(gè)月 ，以免造成肌肉廢用性萎縮。堅(jiān)持腰背肌及肢體功能鍛煉，早期盡量不做上身下屈及左右過(guò)度扭曲的動(dòng)作，減少脊柱的活動(dòng)，3～6個(gè)月避免劇烈活動(dòng)及提重物 ，增加機(jī)體抵抗力，保持良好的心境 ，使患者恢復(fù)達(dá)到最佳狀態(tài)，定期復(fù)查。

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出手術(shù)是國(guó)際上微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的先進(jìn)術(shù)式 ，能夠徹底切除致病的椎間盤組織 ，具有傷口小組織損傷少、出血少、手術(shù)及住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者術(shù)前，術(shù)后每一環(huán)節(jié)的細(xì)致觀察和護(hù)理及功能鍛煉，是手術(shù)成功和患者功能恢復(fù)的重要保障，嚴(yán)謹(jǐn)而周密的護(hù)理發(fā)揮了重要作用。

術(shù)前心理護(hù)理尤為重要［4］，術(shù)前、術(shù)后通過(guò)對(duì)患者腰腿痛VAS評(píng)分觀察，并及時(shí)與患者溝通、交流，通過(guò)心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)慢性疼痛患者的焦慮具有明顯的緩解作用，且能明顯提高患者生存質(zhì)量，增強(qiáng)社會(huì)積極態(tài)度和主觀幸福感，從而減輕疼痛。術(shù)前體位訓(xùn)練、術(shù)后功能鍛煉很重要，可顯著提高手術(shù)效果，是術(shù)后患者重返社會(huì)、工作、生活的重要保證。

此外，該手術(shù)安全有效，可用于治療經(jīng)保守治療無(wú)效的腰椎間盤突出癥患者［5］。住院期間對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)及對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，在鞏固患者術(shù)后疾病的療效及避免疾病復(fù)發(fā)起到了重要的作用。

［1］ 鄧田華.腰椎間盤突出癥綜合治療及手術(shù)治療的護(hù)理措施［J］.當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2012，（2）：56－58

［2］ 呂福林.實(shí)用外科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：521

［3］ 陳利英.側(cè)路經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（4）：279－281

［4］ 張朝躍.椎間盤鏡髓核摘除術(shù)［M］.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2009：63－64

［5］ 何升華等.經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎閫盤突出癥近期療效觀察［J］.中國(guó)骨傷，201I.24（1）：72－74