低溫等離子消融術(shù)治療嬰幼兒聲門下血管瘤△

陳彥球 高勝利 黃桂亮 陶佳 羅仁忠

低溫等離子消融術(shù)治療嬰幼兒聲門下血管瘤△

陳彥球 高勝利 黃桂亮 陶佳 羅仁忠

目的探討低溫等離子消融術(shù)對嬰幼兒聲門下血管瘤伴Ⅱ～Ⅲ度氣管狹窄的治療作用。方法

聲門下血管瘤；等離子消融術(shù)；嬰幼兒

血管瘤是嬰幼兒最常見的良性腫瘤，發(fā)病率為1％～2％，但氣道中血管瘤發(fā)病率較低，嬰幼兒先天性聲門下血管瘤則更為少見。其臨床癥狀可表現(xiàn)為喉喘鳴和喂養(yǎng)困難，瘤體較大阻塞氣道時，出現(xiàn)氣促及呼吸困難等，嚴重者危及患兒生命。目前常用治療氣道血管瘤的方法包括全身或局部注射類固醇激素、化療藥物（平陽霉素、長春新堿、干擾素），內(nèi)鏡下激光切除、開放切除和臨時氣管切開術(shù)等。雖然這些方法都能緩解或（和）完全去除血管瘤，但都有相應(yīng)的不良反應(yīng)和后遺癥［1-2］。2008年6月發(fā)現(xiàn)普萘洛爾能非常有效地治療血管瘤，目前已成為一線用藥；但它也存在導(dǎo)致心動過緩、低血壓、支氣管痙攣和低血糖的風險，而且有報道血管瘤在普萘洛爾治療期間再次增生，仍需要再次手術(shù)治療［3］。因而有必要探討其他方法進行綜合治療。我們對4例嬰幼兒聲門下血管瘤進行了低溫等離子消融術(shù)，術(shù)后輔以普萘洛爾治療，取得較為理想的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 4例患兒中，男性2例、女性2例；年齡2～4個月，平均2.75個月。就診時均表現(xiàn)有喉鳴、氣促、呼吸困難，伴進食困難。其中3例先就診于呼吸內(nèi)科，1例直接就診于耳鼻咽喉科。行電子纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲門下粉紅色新生物，占總氣道的80％～90％，屬Ⅱ～Ⅲ度氣管狹窄。行CT或磁共振檢查結(jié)果提示血管瘤，其中2例影像學檢查可見氣管壁外側(cè)也有血管瘤。4例患兒此前均已在外院按喉炎抗感染、霧化等治療后，癥狀無改善，反而呼吸困難逐漸加重。

1.2 方法 4例患兒入院完善術(shù)前檢查后，用支撐喉鏡暴露聲門，在氣管內(nèi)鏡下用DNR數(shù)字式低溫等離子雙極消融電極，將血管瘤體直接消融，使瘤體縮小，恢復(fù)氣管通氣，術(shù)后送PICU監(jiān)護，均未行氣管切開。術(shù)后24～48 h內(nèi)拔管。所有患兒術(shù)后同時給予普萘洛爾口服治療，按2.0 mg·kg-1·d-1，分3次服用，連續(xù)3個月，然后行頸部CT或MR檢查，了解聲門下血管瘤的情況。

2 結(jié)果

術(shù)后1周，患兒行纖維支氣管鏡檢查，見聲門下氣管通暢，消融創(chuàng)面局部仍有白膜覆蓋，氣管內(nèi)無明顯腫物（圖1）。術(shù)后口服普萘洛爾，1～3個月隨訪時，2例增強CT復(fù)查見聲門下血管瘤體3個月完全消失；2例6個月復(fù)查增強MR，見聲門下血管瘤體完全消失。

圖1.A：入院時MR示血管瘤堵塞氣管90％以上；B：血管瘤消融術(shù)后+普萘洛爾口服治療1個月，MR示氣管內(nèi)血管瘤消失；管壁及外側(cè)仍見增強影；C：血管瘤消融術(shù)后+普萘洛爾口服治療6個月，MR示氣管內(nèi)外血管瘤均消失。D：入院時CT示血管瘤堵塞氣管90％以上；E：入院時血管瘤CT三維重建示氣管外情況（黑箭頭所示）；F：血管瘤消融術(shù)后+普萘洛爾口服治療3個月，CT示氣管內(nèi)外血管瘤均消失。G：氣管內(nèi)鏡下血管瘤術(shù)前堵塞氣道情況；H：血管瘤消融結(jié)束時情況，氣道明顯增寬；I：消融術(shù)后1周纖維支氣管鏡檢查血管瘤創(chuàng)面仍有白膜覆蓋

3 討論

血管瘤是嬰幼兒最常見的腫瘤，它與低出生體質(zhì)量、早熟、女性、多個妊娠等因素相關(guān)［4］，出生后1個月出現(xiàn)，并在6～9個月時增生，并且可能持續(xù)3～7年［5］。而血管瘤位于聲門下時，增生的血管瘤可堵塞氣道。當堵塞嚴重時，如達Ⅲ度氣管狹窄時，可引起呼吸困難，因此需要積極采取措施以確保氣道通暢。

普萘洛爾是β受體阻滯劑，從2008年發(fā)現(xiàn)能治療血管瘤，就迅速成為一線用藥。其治療血管瘤的機制尚不清楚，可能與血管收縮、血管生長因子下調(diào)及凋亡有關(guān)［6-7］。治療初期，通過收縮周圍血管，減小瘤體體積，從而使顏色變淡，該反應(yīng)過程較為迅速；后期，通過下調(diào)Raf/絲裂原激活蛋白激酶（MAPK）通路，減少b纖維生長因子和血管內(nèi)皮生長因子表達，促使血管瘤進一步消退，并促進血管內(nèi)皮細胞的凋亡。但是Canadas等［3］報道了1例普萘洛爾治療2個月后再次增生，可能與其后期不敏感有關(guān)，所以輔以其他手段治療是有必要的。

本研究在患兒不行氣管切開的情況下，嘗試采用氣管內(nèi)鏡下DNR數(shù)字式低溫等離子消融技術(shù)，將聲門下血管瘤直接氣化消融，使血管瘤體縮小。該技術(shù)是在兩個電極的血管瘤體之間形成等離子薄層，薄層中等離子被電場加速后獲得足夠的動能，在低溫下可打斷瘤體組織的分子鍵，在40～60℃即可形成高效精確的氣化融切效果，使血管瘤體減容；并封閉血管，避免出血。同時它能避免傷口表面炭化和對深部氣管軟骨環(huán)及周圍黏膜的熱損傷，減少術(shù)后周圍組織腫脹。從實施手術(shù)的4例患兒術(shù)后情況看，通過氣管內(nèi)鏡，使用低溫等離子能精確使氣管內(nèi)血管瘤體積迅速減容，可以減小聲門下阻力，快速恢復(fù)患兒氣道通氣功能。其中2例血管瘤局限在氣管內(nèi)，另2例則在氣管外還有血管瘤存在。手術(shù)不要求將血管瘤徹底消融，只需盡可能將瘤體消融至氣管通暢，接近原氣管大小即可；不建議將管壁內(nèi)的瘤體徹底消融，以免損傷氣管環(huán)，影響氣管的發(fā)育。對于氣管外的血管瘤更不可試圖將管壁外血管瘤消融，尤其是左側(cè)，避免損傷喉返神經(jīng)。對于血管瘤氣管壁及氣管外的部分，術(shù)后通過口服普萘洛爾治療。4例經(jīng)3～6個月口服治療，聲門下血管瘤影像學檢查均消失。

在手術(shù)過程中，氣管內(nèi)鏡下視野清晰，等離子雙極能準確到達治療部位，這樣就保證了瘤體能被精確消融。由于患兒沒有行氣管切開術(shù)，局部瘤體為低溫消融，故術(shù)后創(chuàng)傷很輕，能迅速改善氣管通氣。結(jié)合普萘洛爾口服治療氣管內(nèi)少量殘留、氣管壁及氣管周圍血管瘤。本組4例病例聲門下血管瘤治療結(jié)果顯示低溫等離子消融結(jié)合普萘洛爾，能迅速恢復(fù)氣管通氣，有助于縮短療程，是處理嬰幼兒聲門下血管瘤有效的方法之一。

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［2］Frieden IJ，Drolet BA.Propranolol for infantile hemangiomas：promise，peril，pathogenesis［J］.Pediatr Dermatol，2009，26（5）：642-644.

［3］Canadas KT，Baum ED，Lee S，et al.Case report：Treatment failure using propanolol for treatmentof focal subglottic hemangioma［J］.Int JPediatr Otorhinolaryngol［J］.2010，74（8）：956-958.

［4］Drolet BA，Swanson EA，F(xiàn)rieden IJ，et al.Infantile hemangiomas：an emerging health issue linked to an increased rate of low birth weight infants［J］.JPediatr，2008，153（5）：712-715.

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［6］Léauté-Labrèze C，Dumas de la Roque E，Hubiche T，et al.Propranolol for severe hemangiomas of infancy［J］.N Engl JMed，2008，358（24）：2649-2651.

［7］Buckmiller L，Dyamenahalli U，Richter GT.Propranolol for airway hemangioma：case report of novel treatment［J］.Laryngoscope，2009，119（10）：2051-2054.

Effect of coblation on infants with subglottic hemangioma

CHEN Yan-qiu，GAO Sheng-li，HUANG Gui-liang，TAO Jia，LUO Ren-zhong.Department of Otorhinolaryngology，Guangzhou Women and Children’sMedical Center，Guangzhou 510623，China

LUO Ren-zhong，Email：frankcyq2002＠yahoo.com.cn

ObjectiveTo explore the efficacy of low-temperature coblation in the treatmentof infantile subglottic hemangioma under endoscopy.Methods Four children diagnosed as subglottie hemangiomawith difficultbreathingwere included in this study.The patientswere treated using low-temperature coblation under endoscopy tomake the volume of hemangioma smaller without traeheotomy.Propranolol was orally given after the operation till the hemangioma vanished completely.Results All children had rapid improvement in their airway obstruction after the operation，and the natural course of diseasewas significantly shortened.The hemangioma vanished completely after oraladministration of propranolol for 3～6months.Conclusions Endoscopic surgery using low-temperature coblation was an effective，minimally invasive and safemethod for the infantile large size subglottic hemangioma.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：77-79）

Subglottie hemangioma；Coblation；Infants

2013-02-05）

（本文編輯 楊美琴）

廣州市婦女兒童醫(yī)院中心院內(nèi)基金（201014）

廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻咽喉科 廣州 510623

羅仁忠（Email：frankcyq2002＠yahoo.com.cn）

在無氣管切開的情況下，對4例伴呼吸困難的聲門下血管瘤嬰幼兒，采用氣管內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)將血管瘤體減容，術(shù)后口服普萘洛爾直至血管瘤消失。結(jié)果通過此手術(shù)治療，4例患者的氣管內(nèi)堵塞迅速改善，自然病程縮短。術(shù)后結(jié)合口服普萘洛爾治療3～6個月，血管瘤消失。結(jié)論低溫等離子消融術(shù)可用于治療嬰幼兒聲門下血管瘤，是治療聲門下血管瘤的有效方法之一。（中國眼耳鼻喉科雜志，2013，13：77-79）