鼓膜通氣管留置時(shí)間的選擇

鄧炳輝 林云雁 吳華飛鐘文英

·臨床交流·

鼓膜通氣管留置時(shí)間的選擇

鄧炳輝 林云雁 吳華飛鐘文英

鼓膜通氣管留置是治療慢性分泌性中耳炎（chronic secretory otitismedia，CSOM）最常見(jiàn)而有效的方法之一。然而，不論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，留置時(shí)間的長(zhǎng)短至今尚無(wú)統(tǒng)一定論。通常留置時(shí)間是0.5～3年，甚至更長(zhǎng)。一般而言，留置時(shí)間過(guò)短，容易復(fù)發(fā)，可能要重新置管；留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則并發(fā)癥隨之增多。為了取得一個(gè)比較適宜的留置時(shí)間，我們對(duì)既往治療過(guò)的病例進(jìn)行回顧分析，統(tǒng)計(jì)留置時(shí)間與并發(fā)癥的關(guān)系，從而找出最佳時(shí)間點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年1月～2012年3月，本科門診及住院患者中共433例接受了治療，除10例因失訪未列入統(tǒng)計(jì)外，實(shí)際統(tǒng)計(jì)例數(shù)為423例（524耳），其中男性207例、女性216例。按年齡分為兒童組（8～14歲）和成人組（15～75歲），成人組中又按病因不同分為非鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）成人組（簡(jiǎn)稱成人組）和NPC成人組（簡(jiǎn)稱NPC組）。兒童組21例（21耳），成人組323例（399耳），NPC組79例（104耳），各組氣導(dǎo)、骨導(dǎo)及氣骨導(dǎo)聽(tīng)閾差詳見(jiàn)表1。全部患者均經(jīng)保守治療超過(guò)3個(gè)月無(wú)好轉(zhuǎn)；電耳鏡檢查可見(jiàn)鼓膜輕度隆起或內(nèi)陷，部分可見(jiàn)鼓室內(nèi)有液平線并隨體位變動(dòng)，光錐彌散或消失；鼻咽部無(wú)占位性病變；純音測(cè)聽(tīng)顯示為輕中度傳導(dǎo)性或混合性聾，鼓室導(dǎo)抗圖呈B型或C型。

1.2 方法 兒童患者在全身麻醉下手術(shù)，成人患者在表面麻醉下手術(shù)。于鼓膜前下象限作放射狀“一”字切口，長(zhǎng)度2～3 mm，抽出膠凍樣液體；用糜蛋白酶4 000 U+地塞米松2 mg/mL沖洗鼓室，吸凈；置入啞鈴型或T型通氣管。術(shù)后口服抗生素3～5 d預(yù)防感染。置管前及拔管或脫管后（鼓膜愈合或確定不能愈合）各作1次純音測(cè)聽(tīng)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

按留置時(shí)間統(tǒng)計(jì)各組并發(fā)癥發(fā)生情況，成人組和NPC組通氣管留置1～6個(gè)月、7～12個(gè)月、13～24個(gè)月、25～36個(gè)月時(shí)各種并發(fā)癥的發(fā)生率見(jiàn)表1和表2（兒童組21耳中，僅有脫管及堵管各1耳，發(fā)生于留置13～24個(gè)月，因發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)太少，故不作列表）。

按管型統(tǒng)計(jì)各組并發(fā)癥發(fā)生情況，啞鈴型和T型管留置時(shí)各種并發(fā)癥的發(fā)生率見(jiàn)表3。

NPC組與成人組的并發(fā)癥發(fā)生率見(jiàn)表4。

治療前后聽(tīng)力情況見(jiàn)表5。

表1 成人組患者通氣管留置各時(shí)間段并發(fā)癥發(fā)生率［耳（％）］

表2 NPC組患者通氣管留置各時(shí)間段并發(fā)癥的發(fā)生率［耳（％）］

表3 啞鈴型管組和T型管組各種并發(fā)癥的發(fā)生率［耳（％）］

表4 NPC組與非NPC組（成人組）的并發(fā)癥發(fā)生率比較表［耳（％）］

表5 各組治療前、后聽(tīng)閾及改善情況（dB HL）

3 討論

3.1 SOM的自限性 SOM為自限性疾病，有一定的自愈率，觀察等待對(duì)非高?；純翰o(wú)害處［1］，因此我科對(duì)兒童患者多較謹(jǐn)慎，以保守治療為主，較少作置管治療。另外，腺樣體肥大也是影響SOM的一個(gè)重要因素［2-4］，因此，對(duì)于合并腺樣體肥大的SOM患兒，經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效的，應(yīng)在置管治療的同時(shí)行腺樣體切除術(shù)。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、家庭醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(huì)2004年發(fā)布《關(guān)于分泌性中耳炎診斷與處理實(shí)踐指南》中提出的手術(shù)指征：①SOM持續(xù)4個(gè)月或更長(zhǎng)，伴有長(zhǎng)時(shí)間的聽(tīng)力損失或其他癥狀和體征；②有高危因素且反復(fù)發(fā)生SOM或SOM持續(xù)存在，無(wú)論聽(tīng)力狀況如何均應(yīng)手術(shù)；③有鼓膜和中耳結(jié)構(gòu)破壞。符合以上其中之一即可考慮置管治療。

3.2 并發(fā)癥的原因 鼓膜置管只是建立了中耳引流及平衡了氣壓，SOM的治愈則有待于咽鼓管功能的全面恢復(fù)［5］，而這些恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)程，期間可能會(huì)出現(xiàn)如堵管、脫管、耳漏、置管內(nèi)陷、肉芽增生等并發(fā)癥，其中堵管是這些并發(fā)癥的主要原因。因?yàn)槎鹿埽由显瓉?lái)咽鼓管功能不良）可引起中耳負(fù)壓增大，將通氣管吸入鼓室，導(dǎo)致置管內(nèi)陷；堵管所致的負(fù)壓還可以引起中耳積液及容易繼發(fā)感染，炎性及通氣管的異物性刺激反應(yīng)又可導(dǎo)致肉芽組織增生。因此，術(shù)后定期復(fù)查，清除痂皮，保證通氣管暢通無(wú)阻是置管治療的重中之重。正如張艷芳等［5］報(bào)道：置管術(shù)后并不意味著治療的結(jié)束，而是治療的開(kāi)始。

3.3 留置時(shí)間的選擇 本研究各并發(fā)癥的發(fā)生率是在嚴(yán)格執(zhí)行定期復(fù)查的基礎(chǔ)上統(tǒng)計(jì)出來(lái)的。結(jié)果顯示：成人組中留置時(shí)間在25～36個(gè)月時(shí)，脫管率、堵管率和鼓膜穿孔率明顯增高，與其前一時(shí)間段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在此之前的其他時(shí)間段并發(fā)癥的發(fā)生率雖隨時(shí)間的增加而增高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。NPC組中，留置時(shí)間在25～36個(gè)月時(shí)，脫管率、堵管率、鼓膜穿孔率、耳漏發(fā)生率、肉芽增生率均明顯增高，其中堵管率增高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他增高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與病例數(shù)量較少有關(guān)。由此可見(jiàn)，不論是NPC組還是成人組患者，通氣管留置時(shí)間不超過(guò)2年時(shí)，大部分并發(fā)癥不隨留置時(shí)間延長(zhǎng)而明顯增多，而超過(guò)2年時(shí)，脫管、堵管、鼓膜穿孔、耳漏、肉芽增生等并發(fā)癥則明顯增多。其原因可能是置管晚期，患者處于無(wú)癥狀期，相對(duì)疏于隨訪，分泌物未能被及時(shí)清除所致。

3.4 管型的選擇 對(duì)于伴有膠耳、鼓膜內(nèi)陷或NPC組的患者，置管時(shí)間應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)。此時(shí)可選用T型管，因?yàn)門型管左右翼距長(zhǎng)為8 mm，遠(yuǎn)大于切口2～3 mm，不易脫出。而對(duì)于兒童、無(wú)膠耳的患者，則宜選用啞鈴型管，因其外徑約2.5mm，與切口長(zhǎng)度相當(dāng)，容易自行脫管，這樣，便可減少手術(shù)取管，尤適用于兒童。另外，自行脫管還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)：鼓膜穿孔率低。本統(tǒng)計(jì)中43例自行脫管者，無(wú)一例發(fā)生鼓膜穿孔，與學(xué)者［6］的報(bào)道一致。

3.5 NPC組與成人組的比較 2組患者的病理基礎(chǔ)不同，因此，其并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前氣、骨導(dǎo)聽(tīng)閾，氣骨導(dǎo)差，術(shù)后聽(tīng)力的改善情況也不相同。本研究中，NPC組的耳漏、肉芽增生發(fā)生率比成人組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），堵管、脫管、鼓膜穿孔率也比非NPC組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聽(tīng)力情況：治療前NPC組患者多呈輕中度混合性聾，而成人組多呈輕中度傳導(dǎo)性聾，治療后所有患者的語(yǔ)頻氣導(dǎo)聽(tīng)閾均有提高，但NPC組患者比成人組患者提高得較小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.6 其他 亦有使用以鈦合金材質(zhì)制成的通氣管作置管，但報(bào)道較少，其并發(fā)癥如何，仍有待考證。另外，手術(shù)醫(yī)師的熟練程度、植入裝置的不同，也可以影響觀察的結(jié)果。

［1］韓德民.耳鼻咽喉-頭頸外科新進(jìn)展［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：17-29.

［2］陳水安，何可玲.鼓膜置管和穿刺治療兒童分泌性中耳炎療效觀察［J］.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2008，8（2）：121.

［3］汪文斌，王云杰，潘春輝.成人腺樣體肥大與分泌性中耳炎30例［J］.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2010，10（2）：105.

［4］費(fèi)永華.腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎［J］.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2011，11（3）：180.

［5］張艷芳，張榮強(qiáng).顯微鏡下鼓膜置管術(shù)治療慢性分泌性中耳炎［J］.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2008，8（6）：364-365.

［6］桂琦，王智楠，陳平.兒童鼓膜通氣管留置時(shí)間與并發(fā)癥關(guān)系［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（22）：1027-1029.

2012-09-11）

（本文編輯 楊美琴）

南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院耳鼻咽喉科 江門 529100

鄧炳輝（Email：dbh71b＠yahoo.com.cn）