豬苓湯治療陰虛型小兒急性腹瀉病205例※

張 煒 申廣生 海 洋 牛 柯 楊慧敏 張成文

（河南省南陽仲景醫(yī)院，南陽473060）

豬苓湯治療陰虛型小兒急性腹瀉病205例※

張 煒 申廣生 海 洋 牛 柯 楊慧敏 張成文

（河南省南陽仲景醫(yī)院，南陽473060）

目的 探討豬苓湯以及養(yǎng)陰利水法治療陰虛型小兒急性腹瀉病臨床療效。方法 治療組205例，在對照組治療方法基礎上去掉腸蠕動抑制劑、腸道分泌抑制劑，加用豬苓湯加味；對照組179例采用病因治療、糾正水電解質酸堿紊亂、部分靜脈營養(yǎng)（PPN）、保護腸粘膜、恢復腸道菌群、腸蠕動抑制劑、腸道分泌抑制劑。結果 ①三日內治愈率：治療組為80%，對照組為77.65%，χ2檢驗二者相當，說明豬苓湯和養(yǎng)陰利水法是治療腹瀉的有效的方法。②總有效率：治療組為94.46%，對照組為85.47%，二者有顯著的差異，提示豬苓湯和養(yǎng)陰利水法治療腹瀉優(yōu)于單純西藥治療。③睡眠障礙改善方面：治療組治愈率79.02%，好轉17.07%；對照組治愈率32.40%，好轉43.56%，χ2檢驗二者有顯著的差異，說明豬苓湯除了有良好的止瀉作用外，對控制患兒的煩躁哭鬧、不能入寐，有西藥不可替代的作用。結論 豬苓湯、養(yǎng)陰利水法是中醫(yī)治療小兒陰虛型急性腹瀉病有效的新方法、新思路，是對中醫(yī)兒科泄瀉理論的補充和完善。

小兒；急性腹瀉；豬苓湯；陰虛；中西醫(yī)結合療法

1 資料與方法

1.1 一般資料全部病例為我院兒二病區(qū)2005年6月至2007年12月的住院病人。采用隨機數(shù)字表法分為2組，兩組中醫(yī)證型均屬陰虛泄瀉。治療組205例，男106例，女99例；年齡4～36個月，平均10.5個月；病程6～96小時，平均13小時。對照組179例，男87例，女92例；年齡4～34個月，平均10個月；病程9～99小時，平均14.5小時。兩組年齡、性別、病程經(jīng)統(tǒng)計學處理，χ2均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。兩組合并脫水的比較，無差異，χ2=1.152，ν=3，P＞0.05，見表1。

表1 兩組合并脫水的比較（n）

1.2 診斷標準

1.2.1 腹瀉病診斷標準參照《中國腹瀉病診斷治療方案》［1］。

1.2.2 納入標準①6個月～3歲嬰幼兒；②急性起病，病程在2周以內；③大便次數(shù)多、量多、水分大，黃色水樣或蛋花樣便，伴或不伴少量粘液膿血便；尿少，煩躁哭鬧、日哺到前半夜尤甚，下半夜安然入睡，口渴思飲，舌紅少苔，脈微細；④或伴發(fā)熱和呼吸道感染癥狀；⑤或伴脫水、酸中毒及電解質紊亂。

1.2.3 排除標準①三歲以上；②嬰兒菌痢，粘液膿血便為主者；③壞死性小腸結腸炎（NEC）；④急性胃腸道功能衰竭。

1.2.4 水、電解質、酸堿紊亂診斷標準參照《中國腹瀉病診斷治療方案》［1］

1.2.5 腹瀉病因診斷標準輪狀病毒病原學診斷，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）［2］檢測糞便輪狀病毒抗原，試劑盒由珠江生物高科技中心提供，由本院檢驗科按照產(chǎn)品說明操作；其他一些腹瀉病診斷標準參照《實用兒科學》［3］。

1.2.6 中醫(yī)證型診斷標準陰虛泄瀉，屬于陰虛津虧證，參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》［4］及《傷寒論》“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”，“若脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之”，“少陰之為病，脈微細”三條論述制定如下，具備以下特征：噴射狀大量稀水蛋花湯樣便，每日4～20次；尿量減少；煩躁哭鬧，不能入睡，以午后3時～夜間11時為主，子時以后稍安入睡；口渴引飲但又惡心、嘔吐胃內容物；或伴咳嗽；舌瘦紅少苔而干；脈微。

1.2.7 睡眠障礙診斷標準參照《兒童睡眠與睡眠障礙·嬰幼兒睡眠不安》［5］的標準。

1.2.8 觀察方法兩組病例采用隨機數(shù)字表法分組，分組方法參考《醫(yī)學統(tǒng)計學》［6］。觀察3日內腹瀉治愈率（顯效）、總有效率（顯效+有效），睡眠障礙改善情況。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組對照組去⑥⑦兩項基礎上，加用豬苓湯加味：豬苓8g，茯苓15g，澤瀉8g，阿膠6g（烊化），滑石6g，黃連6g，白芍6g，車前草20g，烏梅15g，訶子20g，生姜4g，甘草6g。每劑煎兩次，每次加水300ml，煎至100ml。服用方法：小于1歲者，10ml／（kg·d），一日內分8～10次服完；1～2歲，15ml／（kg·d），一日內分8～10次服完。

2.2 對照組①病因治療：感染性腹瀉抗感染。輪狀病毒及其他病毒性腸炎，利巴韋林（Ribavirine）10～15mg／（kg·d）+阿昔洛韋（Acycilovir）10～15mg／（kg·d），加5%～10% GS或含鈉液體ivgtt，qd；大腸桿菌腸炎、耶爾森氏菌腸炎、志賀氏菌屬感染，妥布霉素（Tobramycin）4～6mg／（kg·d）或左氧氟沙星（Levofloxacine）15～20mg／（kg·d）加5%～10%GS或含鈉液體ivgtt，qd；空腸彎曲菌腸炎，阿奇霉素（Azithromycine）10～15mg／（kg·d），加5%～10%GS或含鈉液體ivgtt，qd；癥狀性腹瀉治療原發(fā)病。繼發(fā)性乳糖酶缺乏癥，改用去乳糖奶粉（安兒寧）喂養(yǎng)。②糾正水、電解質、酸堿紊亂。脫水者按不同的脫水性質、脫水程度，給予不同張力液體和入量；合并鉀、鈣、鎂紊亂者予以糾正；血氣分析pH＜7.25者，用5%NaHCO3（ml）=（BE-3）×0.5×體重（kg），稀釋后靜脈點滴；pH＞7.50者，用25%鹽酸精氨酸（ml）=BE×0.3×0.8×體重（kg），稀釋后靜脈點滴；③部分靜脈營養(yǎng)（PPN），脂肪乳劑、17-氨基酸各0.5～1g／（kg·d）。④保護腸粘膜：口服鞣酸蛋白，0.15～0.3g／次，Tid。⑤恢復腸道菌群：金雙歧片或思連康片，1～2片／次，Tid；葉酸片5～10mg／次，Tid；⑥抑制腸蠕動：復方地芬諾脂片，2.5mg／片，（kg-1）片共分12次服完，Tid；⑦抑制腸道分泌：消旋卡多曲片1～1.5mg／（kg·次），tid，po。

2 結果

2.1 療效標準

2.1.1 腹瀉療效標準參照1993年全國腹瀉病防治學術研討會組織委員會《腹瀉病療效判斷標準的補充建議》［7］制訂。顯效：治療72小時內糞便性狀及次數(shù)恢復正常，全身癥狀消失；有效：治療72小時時糞便性狀及次數(shù)明顯好轉，全身癥狀明顯改善；無效：治療72小時時糞便性狀、次數(shù)及全身癥狀均無好轉甚至惡化。

2.1.2 睡眠障礙療效標準參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準·不寐》［8］并修改為：治愈：24小時內煩躁哭鬧消失，睡眠正常；好轉：48小時內煩躁哭鬧消失，睡眠正常；未愈：72小時后煩躁哭鬧消失，睡眠正常。

2.2 臨床療效

2.2.1 三日內治愈率治療組共205例，三日內治愈率為80%（164／205），對照組179例，三日內治愈率為77.65%（139／179），χ2檢驗結果χ2=1.91，P＞0.05，二者相當，說明豬苓湯和養(yǎng)陰利水法是治療腹瀉的有效的方法。見表2。

表2 三日內治愈率對照［n（%）］

2.2.2 總有效率治療組總有效率為94.46%［（164+ 30）／205］，對照組為85.47%［（139+14）／179］，χ2檢驗χ2=12.29，P＜0.005，二者有極其顯著的差異，提示豬苓湯和養(yǎng)陰利水法治療腹瀉優(yōu)于單純西藥治療，應提倡中醫(yī)藥的的使用。見表3。

表3 總有效率（n）

2.2.3 睡眠障礙改善情況治療組治愈率79.02%（162／205），好轉17.07%（35／205）；對照組治愈率32.40%（58／179），好轉43.56%（78／179），χ2檢驗χ2=88.32，ν=2，P＜0.005，二者有極其顯著的差異。說明豬苓湯除了有良好的止瀉作用外，對控制患兒的煩躁哭鬧、不能入寐，有西藥不可替代的作用。見表4。

表4 睡眠障礙改善的比較（n）

3 討論

中醫(yī)兒科歷來認為“泄瀉”有傷食瀉、濕熱瀉、寒濕瀉、脾虛瀉、脾腎陽虛瀉、傷陰證、傷陽證、陰陽兩傷證等諸種證型［9-11］，國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準·泄瀉》［12］也分為以上類型，最新的中醫(yī)藥學高級叢書《中醫(yī)兒科學》［13］的分類方法也如此。

但臨床上有一種泄瀉病，是教科書上沒有的證型，臨床表現(xiàn)為暴瀉如水，尿量減少，煩躁哭鬧，不能入睡，以午后3時～夜間11時為主，子時以后稍安入睡；口渴引飲但又惡心、嘔吐胃內容物；或伴咳嗽；舌瘦紅少苔而干；脈微。具備下利、小便不利、咳、嘔、渴、煩、不得眠、脈微八大特點，與《傷寒論》“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”，“若脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之”，“少陰之為病，脈微細”的論述十分吻合，并且尤其常見于輪狀病毒性腸炎，這種證型我們把它稱為“陰虛泄瀉”，屬于少陰熱化證，病理本質是腎陰虧虛，腎氣衰微，水不氣化，水飲泛濫。

其發(fā)病機制是：外邪侵襲，脾胃升降失調，但外邪迅即由表入里，自太陽、陽明、太陰傳至少陰；少陰陰虛，致腎氣虛弱，不能溫化水液，水液不得氣化而為飲，在下水走腸間，洞瀉入注；在上肺失濡潤，失于霧露之溉，小便量少，咳而口渴；陰虛陽亢，胃氣上逆而嘔惡；心火熾盛而躁擾哭鬧，不能入睡。病在腎，證屬虛，邪為水飲。

傳統(tǒng)的治法有十：清腸泄熱法、淡滲分利法、辟穢燥濕法、健脾運化法、益氣升提法、和中消導法、酸收固澀法、溫陽祛寒法、酸甘化陰、回陽救逆法［10］，這些都不是陰虛泄瀉的治療方法。根據(jù)《傷寒論》的論述，及“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”（《傷寒論》），當用豬苓湯為主合黃連阿膠湯，以養(yǎng)陰利水為原則治療之。

豬苓湯中，豬苓甘淡性平，入腎走膀胱經(jīng)，利水瀉飲、滲濕燥土，“治鼓蕩之水不從陰化者”（《本經(jīng)疏證》），“滲利泄水，較之茯苓更捷”（《長沙藥解》），止渴除煩、止嘔降逆，甘能補益，有益腎之功；茯苓甘淡而性平，化飲止嘔，降肺胃之逆氣，歸心經(jīng)寧心安神而“主憂憤驚邪、恐悸……煩滿”（《神農本草經(jīng)》）有定悸之能，入脾經(jīng)“功在中土而升清陽”（《本經(jīng)疏證》），健脾補中，“起陰從陽、布陽化陰”（《傷寒用藥研究》）而止渴，“入足少陰腎”（《長沙藥解》），化氣導水而利小便，且“茯苓長陰”（《名醫(yī)別錄》）有滋補腎陰的作用，是健脾利水、補腎養(yǎng)陰、降逆寧心之良藥；“澤瀉利水通淋而補陰不足”（《珍珠囊藥性賦》），“能起水陰之氣上滋中土”（《本經(jīng)疏證》），甘淡而性涼，止渴除煩、泄熱瀉火，乃補腎利水之品；滑石甘淡而寒涼，清熱止渴、利水瀉濕兼“益精氣”（《神農本草經(jīng)》）；阿膠甘平而性溫，走肺肝腎三經(jīng)，補血潤肺、滋陰降火、“添精益腎”（《本草綱目拾遺》）“滋腎益氣”（《本草備要》），雖“其性滋潤凝滯，最敗脾胃而滑大腸”（《長沙藥解》），然有茯苓之健脾補中、澤瀉之滲濕燥土，佐之而無礙。全方淡滲利水、滋養(yǎng)腎陰，是一首無可替代的利水養(yǎng)陰名方，用于少陰熱化證的陰虛泄瀉恰到好處。

此類泄瀉常伴有“心中煩，不得臥”，故又合用黃連阿膠雞子黃湯，取黃連清心瀉火又厚腸止瀉之功；而白芍“入肝家而清風，走膽府而瀉熱，善調心中煩悸，最消腹里痛滿”（《長沙藥解》），“止痛，利小便”（《神農本草經(jīng)》），“入脾補中焦，乃下利必用之藥”（張元素）；加車前草利水止瀉而不傷陰；加烏梅、訶子，一酸一澀而止瀉；加生姜以反佐黃連、滑石之寒涼，使之寒不傷中；加甘草使之諸藥調和。

全方師仲景又習后世之法，配伍嚴緊。

研究證實：以養(yǎng)陰利水法為代表的豬苓湯治療腹瀉是有效的方法和方劑，而且優(yōu)于西藥治療，對改善患兒的煩躁哭鬧、夜不寐有西藥不可替代的作用。體現(xiàn)在三個方面：①治療組三日內治愈率為80%，對照組為77.65%，χ2檢驗結果χ2=1.91，P＞0.05，二者相當（表3、圖1）。②治療組總有效率為94.46%，對照組為85.47%，χ2檢驗χ2=12.29，P＜0.005，二者有極其顯著的差異，提示豬苓湯和養(yǎng)陰利水法治療腹瀉優(yōu)于單純西藥治療（見表4，圖2）。③睡眠障礙改善方面：治療組治愈率79.02%，好轉17.07%；對照組治愈率32.40%，好轉43.56%，χ2檢驗χ2=88.32，P＜0.005，二者也有極其顯著的差異（見表5，圖3），說明豬苓湯除了有良好的止瀉作用外，對控制患兒的煩躁哭鬧、不能入寐，有非常好的作用。

本研究結果表明，以養(yǎng)陰利水法為原則，用豬苓湯治療腹瀉，是治療腹瀉的新方法，是對中醫(yī)兒科理論的補充和完善。說明陰虛型小兒急性腹瀉病是客觀存在的，養(yǎng)陰利水法治療泄瀉是正確的。

［1］方鶴松．中國腹瀉病診斷治療方案［J］．中國實用兒科雜志，1998，13（6）：381-384．

［2］常汝虛，何翠娟，朱冰，等．腹瀉患兒糞便標本中輪狀病毒檢測方法的比較［J］．中華兒科雜志，2000，38（11）：703-704．

［3］胡亞美，江載芳．諸福棠實用兒科學上冊［M］．7版．2002，12：1286-1299．

［4］國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)臨床診療術語·證候部分［M］．北京：中國標準出版社，1997：4．

［5］沈曉明．兒童睡眠與睡眠障礙·嬰幼兒睡眠不安［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，5：134-139．

［6］倪宗瓚．醫(yī)學統(tǒng)計學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998，5：17-20，37-46．

［7］全國腹瀉病防治學術研討會組織委員會．腹瀉病療效判斷標準的補充建議［S］．中國實用兒科雜志，1998，13（6）：384．

［8］國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標準·不寐［M］．南京：南京大學出版社，1995：31．

［9］江育仁，張奇文．實用中醫(yī)兒科學［M］．2版．上海：上海科學技術出版社，2005，12：198-202．

［10］王伯岳，江育人．中醫(yī)兒科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1984，6：432-440．

［11］汪受傳．中醫(yī)兒科學（新世紀第二版）［J］．中國中醫(yī)藥出版社，2007，（3）：100-106．

［12］國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標準·泄瀉［M］．南京：南京大學出版社，1995：290．

［13］汪受傳．中醫(yī)兒科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998，12：682-697．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.09.047

1672-2779（2013）-09-0076-03

蘇 玲

2013-04-09）

河南省中醫(yī)管理局科技項目［No：2012-02-024］