Braden評(píng)分表在基層醫(yī)院臨床護(hù)理中的應(yīng)用

胡立芹

（北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京101200）

Braden評(píng)分表在基層醫(yī)院臨床護(hù)理中的應(yīng)用

胡立芹

（北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京101200）

目的使用Braden評(píng)估量表干預(yù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和上報(bào)制度，降低住院患者壓瘡的發(fā)生率。方法調(diào)查20127～12月高危壓瘡預(yù)報(bào)和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，落實(shí)住院患者壓瘡預(yù)防的護(hù)理安全管理措施。結(jié)果實(shí)施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度后，住院患者壓瘡發(fā)生率明顯降低，護(hù)理人員預(yù)防壓瘡的意識(shí)明顯提高。結(jié)論Braden評(píng)估表在臨床護(hù)理中的應(yīng)用能有效地降低住院患者壓瘡的發(fā)生率。

Braden評(píng)分表；基層醫(yī)院；護(hù)理；應(yīng)用

壓瘡又稱壓力性潰瘍，是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。［1］壓瘡的預(yù)防及護(hù)理是臨床基礎(chǔ)護(hù)理的主要內(nèi)容，防范和減少壓瘡是患者安全目標(biāo)之一，也是衡量護(hù)理質(zhì)量的主要內(nèi)容之一。我院是一所縣級(jí)二級(jí)甲等中醫(yī)院，近兩年隨著收治病人數(shù)量的增加，危重患者越來(lái)越多，這些患者由于長(zhǎng)期臥床、多汗、營(yíng)養(yǎng)不良、年齡大等原因，容易誘發(fā)壓瘡，若不及時(shí)采取護(hù)理干預(yù)措施則很快會(huì)形成壓瘡，加重患者感染危險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的住院費(fèi)用。隨著壓瘡的發(fā)生率明顯增加，壓瘡的預(yù)防和管理成為護(hù)理管理的一個(gè)重點(diǎn)。2012年5月護(hù)理部針對(duì)現(xiàn)存狀況，以“二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”為契機(jī)，修訂并進(jìn)一步完善了皮膚壓瘡的護(hù)理管理制度和住院患者皮膚壓瘡追隨觀察表，責(zé)任護(hù)士根據(jù)Braden評(píng)分表對(duì)住院患者皮膚情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于高?；颊吆蛶氲蘑蚱谝陨系膲函徎颊?，應(yīng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理質(zhì)控辦公室，質(zhì)控人員于24小時(shí)之內(nèi)查看患者，經(jīng)確認(rèn)后，即雙方建表追隨，效果明顯，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2012年7～12月實(shí)施壓瘡的評(píng)估制度以來(lái)，共建表45例。其中高?；颊?0例，院內(nèi)發(fā)生2例；院外帶入25例。男29例，女16例；年齡24～89歲。

1.2 評(píng)估方法根據(jù)國(guó)際通用的Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分依據(jù)制定壓瘡評(píng)分表，制定壓瘡的護(hù)理管理制度與住院患者皮膚壓瘡追隨觀察表。護(hù)士在患者入院或轉(zhuǎn)入時(shí)及時(shí)根據(jù)Braden評(píng)分表對(duì)患者的皮膚情況進(jìn)行首次評(píng)估，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果做好患者住院期間的動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估和皮膚安全管理。

入院時(shí)根據(jù)Braden壓瘡評(píng)分表通過(guò)觀察、詢問(wèn)和檢查的方法對(duì)患者進(jìn)行首次評(píng)估，見表1（Braden量表）。

表1 Braden量表（n，%）

1.2.1 評(píng)估結(jié)果①輕度風(fēng)險(xiǎn)15～17分；②中度風(fēng)險(xiǎn)13～14分；③高度風(fēng)險(xiǎn)≤12分，評(píng)分在9分以下為難免壓傷。［2］

1.2.2 詢問(wèn)患者的既往史，分析患者可能存在的壓瘡危險(xiǎn)因素①昏迷；②年齡≥85歲；③白蛋白低于28g／L；④中、重度水腫；⑤休克（使用血管活性藥物）。

1.3 預(yù)防和控制壓瘡發(fā)生的主要措施與方法

1.3.1 高?；颊呖刂品椒á俜踩朐夯颊吒鶕?jù)Braden評(píng)分表，評(píng)分≤9分，且至少符合上述壓瘡危險(xiǎn)因素中3條，即可界定為高危壓瘡患者。②凡符合高危壓瘡的患者，由責(zé)任護(hù)士及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，并積極采取應(yīng)對(duì)措施，護(hù)理部質(zhì)控人員于24小時(shí)內(nèi)查看患者，經(jīng)確認(rèn)后，即可雙方建表追隨。

③高危患者，要求每班對(duì)患者皮膚進(jìn)行評(píng)估記錄，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。④對(duì)于高?；颊撸o(hù)理部質(zhì)控人員至少每周查看皮膚狀況一次，督導(dǎo)護(hù)理措施的落實(shí)并記錄。⑤如果患者病情或皮膚發(fā)生變化，責(zé)任護(hù)士隨時(shí)報(bào)告護(hù)理部。護(hù)理部質(zhì)控人員及時(shí)到科室進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。

1.3.2 院內(nèi)發(fā)生壓瘡控制方法凡住院患者發(fā)生Ⅱ期以上壓瘡，科室必須電話報(bào)告護(hù)理部，護(hù)理部將及時(shí)核查雙方建表、督促、檢查、指導(dǎo)措施落實(shí)情況。

1.3.3 院外發(fā)生壓瘡控制方法凡在院外發(fā)生壓瘡的住院患者，入院時(shí)護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估并做好護(hù)理記錄，Ⅱ期以上壓瘡?fù)瑫r(shí)電話報(bào)告護(hù)理部，護(hù)理部將及時(shí)到科室核查患者，雙方建表，并督促檢查指導(dǎo)措施落實(shí)和壓瘡預(yù)后。

1.4 壓瘡的管理

1.4.1 高危壓瘡的管理結(jié)束時(shí)將壓瘡追隨表交至護(hù)理部，對(duì)于護(hù)理措施有效、未發(fā)生壓瘡的患者，在月基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分中酌情加1～5分；對(duì)于采取的措施不到位、不得當(dāng)，皮膚狀況發(fā)生變化時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)未交接清楚，壓瘡追隨表不能客觀反映皮膚變化及實(shí)施的護(hù)理措施時(shí)，在月基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分中酌情扣2～5分。

1.4.2 院內(nèi)發(fā)生壓瘡的管理凡不符合高危壓瘡的住院患者出現(xiàn)了Ⅱ期及以上壓瘡，如病房發(fā)現(xiàn)未及時(shí)上報(bào)者，按壓瘡分期在月基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分中扣除5～10分；未上報(bào)者，扣除當(dāng)月基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量全部分?jǐn)?shù)。

1.4.3 院外帶入壓瘡管理①Ⅱ期壓瘡治愈，根據(jù)壓瘡面積及護(hù)理的時(shí)間在月基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分中加2分。②Ⅲ期及以上壓瘡治愈，在月基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分中加3分。

2 護(hù)理

2.1 解除壓力壓力、剪切力、摩擦力是壓瘡發(fā)生的主要因素［3］，所以防止壓瘡的最主要方法就是解除壓力。減壓措施主要包括定時(shí)翻身，使用減壓裝置及減壓敷料，如氣墊床，自制糜子墊、水膠體敷料等。

2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)翻身床邊建立翻身卡，記錄翻身時(shí)間，患者的體位，采取的措施，皮膚情況，并嚴(yán)格交接班。輕度危險(xiǎn)者2～4h翻身一次，中度危險(xiǎn)者2h翻身一次，高度危險(xiǎn)者1～2h翻身一次，極高度危險(xiǎn)者30～60min翻身一次。90°翻身易使外踝粗隆部產(chǎn)生很大壓力，應(yīng)仰臥翻身左右斜30°，并用軟枕支撐體位，平臥時(shí)如需抬高床頭，一般低于30°，半臥位床頭抬高45°時(shí)患者易滑動(dòng)，增加骶尾部的剪切力，因此以5～15°為宜［4］，為防止身體下滑，可在足底部腘窩下防止軟枕。

2.2.2 皮膚護(hù)理①小便失禁者指導(dǎo)采用接尿器或留置尿管，保持床單位的清潔、干燥，正確指導(dǎo)患者使用便盆，避免拖拉、拽等動(dòng)作。②責(zé)任護(hù)士每日用溫水擦洗皮膚促進(jìn)血液循環(huán)，保持皮膚的清潔衛(wèi)生及完好性。③當(dāng)皮膚受到大小便污染時(shí)及時(shí)清洗，使用潤(rùn)膚露或油膏涂抹保護(hù)皮膚，避免皮膚過(guò)分干燥。

2.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良是壓瘡形成及預(yù)后的主要影響因素，低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，攝入高蛋白、高熱量及維生素等易消化飲食，胃腸道或靜脈補(bǔ)充血漿蛋白，維持足夠水分，可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，對(duì)組織修復(fù)有益。水腫患者要限制水和鹽的攝入量。

2.4 健康教育將Braden評(píng)分結(jié)果與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，取得患者及家屬的理解與配合，告訴其在生活和治療過(guò)程中減少發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，如受壓、潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況等，給予鼓勵(lì)與支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 壓瘡護(hù)理按照Braden評(píng)分等級(jí)定時(shí)翻身，依據(jù)壓瘡的嚴(yán)重程度制定護(hù)理措施。對(duì)Ⅰ期壓瘡患者要及時(shí)去除病因，解除局部受壓可使用水膠體敷料外敷，采用紅外線烤燈照射的物理療法，促進(jìn)血液循環(huán)、去除危險(xiǎn)元素，避免壓瘡進(jìn)展，Ⅱ期壓瘡應(yīng)保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染，未破損的小水泡，應(yīng)盡量減少局部摩擦，讓其自行吸收，大水泡，應(yīng)在無(wú)菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無(wú)菌敷料。對(duì)Ⅲ期壓瘡要盡量保持創(chuàng)面的清潔濕潤(rùn)，徹底清除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，避免使用烤燈，使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，黏膜消毒液消毒壓瘡周圍皮膚，選用美寶瘡瘍貼或康復(fù)爾膠貼外敷，對(duì)于潰瘍較深，引流不暢，大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)用3%過(guò)氧化鈉容易沖洗，抑制厭氧菌的生長(zhǎng)，配合醫(yī)生清楚壞死組織，必要時(shí)植皮修補(bǔ)缺損組織。

3 結(jié)果

根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)：帶入壓瘡與高危患者從2012年7月起至2012年12月止，上報(bào)45例，其中院外帶入壓瘡25例中治愈出院22例，無(wú)惡化1例，放棄治療2例，高?；颊?0例，發(fā)生壓瘡2例。統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，院外帶入壓瘡的治愈率或好轉(zhuǎn)率明顯提高，院內(nèi)不可避免行壓瘡發(fā)生率明顯降低，可避免性壓瘡發(fā)生率為0。

4 討論

護(hù)理部通過(guò)推廣使用Braden壓瘡評(píng)分表，修訂和完善壓瘡護(hù)理管理規(guī)定和住院患者皮膚壓瘡追隨觀察表，使壓瘡防治工作從經(jīng)驗(yàn)管理過(guò)度到科學(xué)規(guī)范管理。護(hù)理部既能宏觀上監(jiān)控管理壓瘡的全部過(guò)程，又能在微觀上檢查和指導(dǎo)各臨床科室壓瘡患者的治療護(hù)理，并定期深入護(hù)理單元訪視，檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，對(duì)共性問(wèn)題集中商討解決對(duì)策，使管理成效不斷提高。

管理者高度重視是預(yù)防壓瘡的保障。通過(guò)組織護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)Braden壓瘡評(píng)分表，壓瘡護(hù)理管理和住院患者皮膚壓瘡追隨表，提高了護(hù)士長(zhǎng)的管理意識(shí)，規(guī)范了護(hù)理行為，提高了管理成效。

以科室為單位全院護(hù)士學(xué)習(xí)Braden壓瘡評(píng)分表的使用方法，學(xué)習(xí)壓瘡護(hù)理管理規(guī)定，護(hù)理部對(duì)護(hù)士進(jìn)行了理論考核與現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)相結(jié)合形式，確保人人掌握并落實(shí)到位。目前，我院壓瘡防治工作已基本形成護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士三級(jí)壓瘡監(jiān)控體系，從2012年7月以來(lái)，壓瘡防治工作取得了較好效果。

5 結(jié)論

壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，是護(hù)理工作的一大難題，也是評(píng)價(jià)護(hù)理工作好壞的標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)Braden壓瘡評(píng)分表在臨床的使用，不僅提高了管理成效，而且通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理人員預(yù)防壓瘡的意識(shí)，降低住院患者壓瘡的發(fā)生率。

［1］殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：128-132.

［2］楊媛媛，戴艷萍，黃琦，等.Braden評(píng)分表在預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用［J］．哈爾濱醫(yī)藥，2009，（29）：1．

［3］李偉．壓瘡護(hù)理新進(jìn)展［J］．護(hù)士進(jìn)行雜志，2002，17（1）：10-11．

［4］陶虹，張?jiān)聘撸胱P位的生物力學(xué)機(jī)制研究［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，1997，12（11）：10-11．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.11.075

1672-2779（2013）-11-0112-03

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2013-05-21）