原發(fā)性膽囊癌的治療及預(yù)后影響因素分析

黃年開

原發(fā)性膽囊癌屬于消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，惡性程度高且早期診斷困難，患者缺乏特異性癥狀，常常合并膽囊疾病。在我國膽囊癌的發(fā)病率居消化道腫瘤的第5～6位［1］。原發(fā)性膽囊癌患者的手術(shù)切除率和生存率不是很理想，預(yù)后差，術(shù)后5年生存率不足5%［2］?；仡櫺苑治鑫以?006年1月至2010年1月收治的41例原發(fā)性膽囊癌患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2010年1月間重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院收治41例原發(fā)性膽囊癌患者，其中男性15例，女性26例;年齡39～86 歲，平均年齡(66.8 ±2.5)歲，60歲以上占61.8%;合并膽囊息肉13例，膽囊結(jié)石20例，膽總管結(jié)石5例，急性膽囊炎3例;常見癥狀有腹痛、黃疸、惡心嘔吐、腹腔積液、體重減輕、食欲減退、腹部包塊、肝功能異常;Nevin分期:Ⅰ期6例，Ⅱ期7例，Ⅲ期11例，Ⅳ期8例，V期9例。隨機(jī)抽取同期本院收治的30例膽囊結(jié)石及膽囊息肉患者作為對(duì)照組。

1.2 輔助檢查

患者行B超、CT、磁共振(MRI)檢查及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影(PTC)。檢查指標(biāo)包括:癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、膽紅素、糖類抗原 199(CA199)、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶等。

1.3 治療方法

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，分別行B超、CT、MRI、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、肝、腎功能等檢查，依據(jù)患者病情的發(fā)展采用不同的治療方法，具體包括:非手術(shù)治療，各種姑息性手術(shù)，單純膽囊切除術(shù)，膽囊癌根治術(shù)，膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)。非手術(shù)治療主要包括化療、免疫治療等，化療藥物主要為表阿霉素、順鉑、5-氟尿嘧啶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，初步篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究因素，然后納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，并計(jì)算各因素與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度(OR值)及其95%可信區(qū)間(CI)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果

膽囊癌組影像學(xué)檢查結(jié)果與對(duì)照組比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05，見表1。

表1 兩組患者影像學(xué)輔助檢查情況(例，%)

2.2 膽囊癌患者生存情況

隨著腫瘤Nevin分期增加，膽囊癌根治術(shù)和單純膽囊切除術(shù)的療效越來越差，Nevin分期為Ⅴ期，不適合行膽囊癌根治術(shù)，只能行姑息性手術(shù)或非手術(shù)治療，患者中位生存時(shí)間縮短，1、3年生存率均下降，見表2。

表2 原發(fā)性膽囊癌患者Nevin分期、治療方法及生存情況(例，%)

2.3 單因素分析

原發(fā)性膽囊癌患者41例，生存時(shí)間≥3年11例，生存時(shí)間＜3年30例(26.8%)。Ⅰ～Ⅲ期患者≥3年生存率為45.8%，明顯高于Ⅳ～Ⅴ期患者(0)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者≥3年生存率為 8.7%，明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(50.0%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);腫瘤浸潤淺肌層患者≥3年生存率為60.0%，明顯高于腫瘤浸潤深肌層患者的16.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);切除治療患者≥3年生存率為34.4%，明顯高于姑息治療患者(0)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 影響因素統(tǒng)計(jì)學(xué)賦值

將生存期作為因變量，分為生存時(shí)間＜3年和生存時(shí)間≥3年，賦值為0和1，見表4。

2.5 Logistic回歸分析

經(jīng)Logistic多因素回歸分析，Nevin分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤深度是直接影響原發(fā)性膽囊癌患者生存期的因素。將因素按照對(duì)患者生存期影響大小進(jìn)行排序，Nevin分期(1.026)＞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(0.986)＞腫瘤浸潤深度(0.957)，見表5。

3 討論

3.1 原發(fā)性膽囊癌現(xiàn)狀

原發(fā)性膽囊癌屬于起病隱匿、病因不明的疾病，進(jìn)展迅速，惡性程度高。由于患者無特異的癥狀和體征，早期診斷率低，發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬于中晚期，手術(shù)之后的預(yù)后效果差。部分早期患者的臨床表現(xiàn)僅僅是上腹部不適，容易被誤診為胃炎，而延誤病情［3］。疼痛、體重減輕、黃疸、膽囊區(qū)腫塊等均屬于原發(fā)性膽囊癌的晚期癥狀和體征。早期膽囊癌大部分是因?yàn)榱夹圆∽冃心懩仪谐龝r(shí)意外發(fā)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)40歲以下的人群原發(fā)性膽囊癌的發(fā)病率很低，但是隨著年齡的增高會(huì)出現(xiàn)升高的趨勢(shì)［4］。

3.2 原發(fā)性膽囊癌影像學(xué)特點(diǎn)

對(duì)于原發(fā)性膽囊癌的診斷，B超檢查具有安全、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷、可反復(fù)多次檢查的優(yōu)點(diǎn)，可作為篩查膽囊癌的首選方法。文獻(xiàn)報(bào)道B超對(duì)膽囊癌的術(shù)前診斷符合率為75% ～88%［5］，本研究患者的B超診斷準(zhǔn)確率為61.6%，應(yīng)用B超對(duì)高危人群進(jìn)行定期復(fù)查和體檢可以早期發(fā)現(xiàn)膽囊疾病。CT檢查具有更高的空間分辨率，對(duì)膽囊癌的確診率高于超聲，結(jié)合動(dòng)態(tài)掃描或增強(qiáng)掃描更適合定性診斷，評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和惡性腫瘤浸潤周圍組織的情況。由于腹部運(yùn)動(dòng)偽影的干擾，MRI對(duì)于原發(fā)性膽囊癌的診斷不如B超和CT簡(jiǎn)便，而膽胰管梗阻時(shí)診斷價(jià)值高［6-7］。PTC經(jīng)皮經(jīng)肝直接穿刺將膽道造影劑注入肝內(nèi)膽管，整個(gè)膽道系統(tǒng)情況在X線監(jiān)視下能清晰顯示，了解膽管內(nèi)病變部位、范圍和程度。但PTC具有侵襲性，存在術(shù)后膽瘺、出血等并發(fā)癥。為了提高早期診斷率及診斷準(zhǔn)確率，對(duì)患者盡量行B超和CT聯(lián)合檢查，必要時(shí)行MRI、PTC、化驗(yàn)等檢查。朱?。?］回顧分析25例膽囊癌患者臨床資料，認(rèn)為膽囊癌伴膽囊結(jié)石早期診斷率低，預(yù)后差，影像學(xué)檢查對(duì)診斷膽囊癌十分重要。Sugita等［9］報(bào)道80例原發(fā)性膽囊癌患者中膽囊占位66例，膽囊壁厚74例，腫大淋巴結(jié)65例，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張37例;明顯高于90例膽囊結(jié)石及膽囊息肉患者中的2例、8例、1例、2例。本研究原發(fā)性膽囊癌患者在膽囊有無占位、肝門區(qū)淋巴結(jié)有無腫大、膽囊壁有無增厚、肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張方面的比例與對(duì)照組差異顯著(P＜0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道的相一致。

表3 原發(fā)性膽囊癌患者生存期單因素分析(例)

表4 原發(fā)性膽囊癌患者生存期影響因素統(tǒng)計(jì)學(xué)賦值

表5 原發(fā)性膽囊癌患者生存期的多因素Logistic回歸分析

3.3 原發(fā)性膽囊癌的治療

對(duì)于原發(fā)性膽囊癌，手術(shù)切除是唯一有效的治療方法，化療和放療主要起輔助作用［10-11］。手術(shù)方式會(huì)影響患者的預(yù)后，選擇手術(shù)方式的主要依據(jù)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤的浸潤深度情況。行根治性切除術(shù)患者的3年存活率較高，Nevin分期Ⅰ～Ⅱ期適合單純膽囊切除術(shù);Ⅱ～Ⅳ期適合膽囊癌根治術(shù)，即切除膽囊的同時(shí)將部分肝臟組織一并切除，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。中晚期膽囊癌也可行擴(kuò)大根治術(shù)。Ⅴ期或全身情況差的患者行姑息性手術(shù)或非手術(shù)治療。吳靈潼［12］報(bào)道46例原發(fā)性膽囊癌患者行根治性手術(shù)總體5年生存率為10.9%，1、3、5 年生存率分別為 72.0%、32.0%、16.0%，優(yōu)于膽道內(nèi)或外引流術(shù)和姑息切除術(shù)。胡智明等［3］報(bào)道113例膽囊癌患者行根治性切除術(shù)后1、3、5 年生存率分別為 81.0%、42.0%、19.0%，與姑息手術(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究顯示隨著Nevin分期的增加，膽囊癌根治術(shù)和單純膽囊切除術(shù)的治療效果越來越差，患者中位生存時(shí)間縮短，1、3年生存率均有所下降，可見在原發(fā)性膽囊癌早期行根治性切除術(shù)有助于提高患者術(shù)后生存率，不過對(duì)于Nevin同期患者不同術(shù)式對(duì)長期生存率的影響不顯著。

3.4 影像生存期的因素

影響原發(fā)性膽囊癌預(yù)后的因素包含多方面，而早期診斷和手術(shù)根治是長期生存的關(guān)鍵。由于膽囊癌常與膽石癥、膽囊炎合并存在，臨床中容易出現(xiàn)“膽石癥”的誤診。歐陽杰等［13］回顧36例膽囊癌患者臨床資料，生存分析顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、膽囊壁增厚、手術(shù)方式及腫瘤分期是影響術(shù)后生存的因素。本文研究發(fā)現(xiàn)Nevin分期為Ⅰ～Ⅲ患者≥3年生存率為45.8%，明顯高于Nevin分期為Ⅳ～Ⅴ患者(0);有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者≥3年生存率為8.7%，明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(50.0%);腫瘤浸潤淺肌層患者≥3年生存率為60.0%，明顯高于腫瘤浸潤深肌層患者(16.1%);切除治療患者≥3年生存率為34.4%，明顯高于姑息治療患者(0)，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)Logistic回歸方程分析，Nevin分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤程度是直接影響原發(fā)性膽囊癌患者生存期的因素。為了改善預(yù)后需要提高對(duì)膽囊癌的警覺性，對(duì)高危人群應(yīng)定期觀察膽囊壁變化和結(jié)石改變，對(duì)有懷疑的患者盡早進(jìn)行手術(shù)，于手術(shù)中行病理切片檢查以確定手術(shù)方式。該措施有利于提高膽囊癌早期診斷率和術(shù)后生存率。

綜上所述，根據(jù)原發(fā)性膽囊癌患者的不同病理分期采用合理的治療方式，使患者獲得最好的預(yù)后效果。盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，根治性切除術(shù)為主的綜合治療，改善患者生存質(zhì)量，延長生存期。

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