基本藥物風(fēng)險分析及風(fēng)險管理機制問題探討

熊莎莉 常峰

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京211198）

基本藥物風(fēng)險的不可避免性及后果嚴(yán)重性特征決定了對其進(jìn)行管理的必要性。最佳的基本藥物風(fēng)險管理應(yīng)是消除風(fēng)險于未形成之前。因此了解風(fēng)險的起因及其影響因素，評估基本藥物風(fēng)險的性質(zhì)和危害程度，并構(gòu)建系統(tǒng)化的風(fēng)險管理機制，通過風(fēng)險識別、風(fēng)險評價、風(fēng)險控制、風(fēng)險交流的手段達(dá)到風(fēng)險最小化，對于全面提升我國基本藥物風(fēng)險管理體系具有重要的意義。

1 基本藥物風(fēng)險分析

1.1 基本藥物相對于一般藥物的特殊屬性

基本藥物是國家為保障公民享受國家基本藥物制度框架下的基本用藥，組織臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)專家，參考國際成功經(jīng)驗和藥品有效信息遴選出來的特殊性質(zhì)藥品。在《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009版）中，基本藥物包括化學(xué)藥、生物制品205種，中成藥102種，總計307種。與一般藥物一樣，基本藥物本身具有兩重性，即具有治療疾病的作用同時也存在著毒性反應(yīng)、特異反應(yīng)、耐受與成癮性等。相對于一般藥品，基本藥物仍具有科學(xué)性、經(jīng)濟(jì)性、公平性等特殊屬性[1]。

1.2 基本藥物利益與風(fēng)險的特殊性

基本藥物投放市場的一個重要依據(jù)就是其對人體產(chǎn)生的預(yù)期利益或者臨床重要性大于它對人體的損害或不可預(yù)見的副作用，存在著合理的利益/風(fēng)險平衡?；舅幬锞峭斗攀袌鰰r間較長的藥品，使用范圍廣、人數(shù)多，其不良事件的發(fā)生涉及到廣大患者的人身健康，導(dǎo)致的民事、行政和刑事法律問題相對于一般藥品也更復(fù)雜，因此必須隨時對這些不良事件進(jìn)行識別和評估，不斷衡量風(fēng)險和利益比。

1.3 基本藥物風(fēng)險源

基本藥物風(fēng)險管理是指通過藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測，識別基本藥物安全性信號，采取措施有效控制藥品風(fēng)險，保障用藥安全。其風(fēng)險管理是一個持續(xù)的過程，貫穿于基本藥物的整個生命周期?；舅幬镲L(fēng)險的來源主要為藥物本身缺陷、ADR、藥品質(zhì)量不合格、不合理用藥。見圖1。

圖1 我國基本藥物風(fēng)險來源

1.4 基本藥物利益相關(guān)者風(fēng)險責(zé)任

1.4.1 政府相關(guān)部門 基本藥物生產(chǎn)、流通和使用需要行政和技術(shù)監(jiān)督，國家和地方藥品監(jiān)督管理部門在審批確認(rèn)時需實行嚴(yán)格的注冊制度、對準(zhǔn)予生產(chǎn)、經(jīng)營基本藥物的單位實行許可證制度。尤其是進(jìn)入市場后要對ADR進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在基本藥物生產(chǎn)和審批階段未發(fā)現(xiàn)的ADR，并及時更改說明書，有時還要重新評估基本藥物。

1.4.2 生產(chǎn)企業(yè) 基本藥物生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)充分運用所掌握的藥品信息，正確制定、及時修改藥品標(biāo)準(zhǔn)，降低ADR發(fā)生的風(fēng)險。如發(fā)現(xiàn)問題不及時修改甚至故意隱瞞負(fù)面信息，則應(yīng)對藥品缺陷所致的ADR負(fù)有責(zé)任?；舅幬镞M(jìn)入市場后，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)對其ADR作充分的研究和掌握，持續(xù)觀察，對新發(fā)生的ADR負(fù)有及時警告、報告及召回藥品義務(wù)，對基本藥物的安全負(fù)責(zé)。

1.4.3 流通企業(yè) 基本藥物物流批發(fā)、零售企業(yè)、醫(yī)院藥房對基本藥物的運輸和保管負(fù)責(zé)。任何一個環(huán)節(jié)保管不善都有可能導(dǎo)致藥品質(zhì)量問題。1.4.4醫(yī)療衛(wèi)生工作者 醫(yī)師、藥師、護(hù)士的風(fēng)險責(zé)任在于：①給藥的種類。應(yīng)妥善選擇基本藥物種類，基于經(jīng)濟(jì)、安全、有效性綜合評估后作出選擇。②給藥劑量。應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。③說明義務(wù)?；颊咄ǔ＿x擇到零售藥店購買基本藥物，藥店藥師需要對藥品的使用方式、劑量和注意事項等盡到必要的說明義務(wù)。

1.4.5 患者 對由于用藥失誤、藥品濫用、藥品保管質(zhì)量以及患者個體情況所致的基本藥物不良事件，患者需承擔(dān)風(fēng)險責(zé)任。

2 我國基本藥物風(fēng)險管理機制存在的問題

基本藥物的特殊性決定了其風(fēng)險管理手段及方法的特殊性，我國現(xiàn)有的藥品風(fēng)險管理體系存在著較多不足。

2.1 基本藥物風(fēng)險識別

2.1.1 基本藥物風(fēng)險管理部門及職責(zé)不明確 基本藥物制度及相關(guān)的法律規(guī)范已經(jīng)建立并公布，但其生產(chǎn)、流通、監(jiān)督和使用分屬于不同的行政管理部門，缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機制。如國家發(fā)展和改革委員會（發(fā)改委）負(fù)責(zé)價格調(diào)控，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)醫(yī)院的監(jiān)管，國家食品藥品監(jiān)督管理局管理生產(chǎn)、流通企業(yè)。各部門之間在基本藥物生命周期整個環(huán)節(jié)中缺乏有效溝通，使得其有效性和安全性得不到監(jiān)管鏈保障。因此基本藥物風(fēng)險管理職責(zé)各部門沒有明確的分工，管理銜接區(qū)域成為風(fēng)險易發(fā)區(qū)域。

2.1.2 基層ADR監(jiān)測機構(gòu)、制度缺失，職能定位不明確 黃傳海[2]通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)：全國有26個省份成立了不同性質(zhì)的市級ADR監(jiān)測中心，以掛靠在市級藥品監(jiān)督管理局或藥品檢驗所為主，少數(shù)幾個省份設(shè)立在醫(yī)療機構(gòu)。目前風(fēng)險監(jiān)測報告主要依靠監(jiān)測機構(gòu)的“被動”收集和報告單位的“自愿”報告的形式，缺乏對基本藥物ADR報告的激勵和處罰約束機制，這不僅影響到基本藥物風(fēng)險管理的積極性，也影響到了風(fēng)險識別數(shù)據(jù)的完整性及統(tǒng)計分析的準(zhǔn)確性。同時各省基本藥物的監(jiān)測工作主要依靠行政手段，沒有形成制度化、常規(guī)化的工作管理模式，使得各監(jiān)測單位之間的監(jiān)測管理水平和質(zhì)量參差不齊，影響國家相關(guān)部門對基本藥物風(fēng)險和利益評估的準(zhǔn)確性。

2.1.3 基層基本藥物專業(yè)工作人員不足、信息化設(shè)施不全 基本藥物用藥人群在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的比率隨著新醫(yī)改的實施逐步加大，當(dāng)患者發(fā)生ADR后，工作人員有可能因不明其原因?qū)е侣﹫螅@在我國農(nóng)村尤為明顯?；舅幬锏娘L(fēng)險管理很大程度是建立在對數(shù)據(jù)的收集、分析和關(guān)聯(lián)性評價上，以便能夠識別風(fēng)險信號，采取相應(yīng)措施，但目前我國無法收集到所有基本藥物詳實的數(shù)據(jù)，包括基本藥物ADR發(fā)生的時間、數(shù)量、影響范圍、可預(yù)防性以及可能引起的風(fēng)險，同時沒有特定的組織專門負(fù)責(zé)收集和分析這些數(shù)據(jù)。

2.2 基本藥物風(fēng)險評價

基本藥物的安全風(fēng)險管理，是對基本藥物的利益/風(fēng)險進(jìn)行綜合評價，并采取適宜的策略與方法，將基本藥物風(fēng)險最小化的一個管理過程。及時對這些ADR進(jìn)行識別并評估，不斷權(quán)衡風(fēng)險與利益的大小顯得尤為重要。目前我國缺乏基本藥物標(biāo)準(zhǔn)體系（指南）對其利益風(fēng)險比進(jìn)行技術(shù)性評價，健全的基本藥物標(biāo)準(zhǔn)體系對利益評估和風(fēng)險評價在基本藥物風(fēng)險管理中的地位不可或缺。

2.3 基本藥物風(fēng)險控制方面

2.3.1 缺乏基本藥物風(fēng)險最小化及應(yīng)急機制 基本藥物涉及基層用藥人數(shù)多、范圍廣，決定了基本藥物損害彌補的緊迫性。在藥品安全風(fēng)險未形成之前，防范基本藥物風(fēng)險機制的建立依賴于生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)中行政手段和技術(shù)手段的整合利用。對于預(yù)期未料的風(fēng)險一旦產(chǎn)生，如何采取措施使風(fēng)險最小化？政府、生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)采用何種程序進(jìn)行風(fēng)險控制？基本藥物風(fēng)險責(zé)任承擔(dān)主體如何劃分？這些均未在現(xiàn)有的基本藥物風(fēng)險管理體系中得到明確[3]。

2.3.2 基本藥物召回實施存在阻力 我國藥品生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小，市場競爭激烈，利益空間有限，主動召回存在利益損失的問題。很多企業(yè)顧慮藥品召回對其藥品質(zhì)量、企業(yè)形象、產(chǎn)品聲譽的負(fù)面影響。同時藥品流通環(huán)節(jié)多、渠道復(fù)雜，使得基本藥物溯源難度大，加之ADR監(jiān)測體系的不完善，無法快速掌握安全信號信息，使藥品召回滯后，易錯過最佳風(fēng)險控制時間。

2.4 基本藥物風(fēng)險交流

基本藥物風(fēng)險交流的問題是我國藥品風(fēng)險管理系統(tǒng)中風(fēng)險交流方面的主要問題，即基層醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險信息溝通不足，這是我國今后進(jìn)行藥品風(fēng)險管理和警戒計劃需要著重強化的領(lǐng)域。國家及各省市級ADR監(jiān)測機構(gòu)、藥品監(jiān)管部門需要針對各地區(qū)的實際情況，尤其是農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，結(jié)合國外成功的風(fēng)險交流方式，將基本藥物的風(fēng)險信息及時的反饋給患者和醫(yī)療機構(gòu)人員。

3 完善我國基本藥物風(fēng)險管理機制建議

3.1 提高風(fēng)險識別水平

3.1.1 采用記錄鏈接系統(tǒng)與現(xiàn)有ADR報告系統(tǒng)結(jié)合 隨著國家新醫(yī)改和基本藥物制度的推行，基本藥物使用更加普遍化，收集基本藥物使用數(shù)據(jù)可用于基本藥物流行病學(xué)研究，對基本藥物ADR監(jiān)測是必要的，很大程度上影響風(fēng)險信號的強弱。隨著大型計算機系統(tǒng)的普遍應(yīng)用，可以應(yīng)用記錄

鏈接系統(tǒng)，把患者分散的基層醫(yī)療機構(gòu)診斷情況、基本藥物用藥劑量、ADR及其他使用基本藥物的信息，通過患者唯一的身份識別號碼鏈接，儲存于計算機內(nèi)形成自動記錄數(shù)據(jù)庫，同時可適當(dāng)參考國外先進(jìn)的管理制度，如瑞典的藥品銷量登記制度、藥店處方留樣制度。

3.1.2 進(jìn)一步細(xì)化基本藥物ADR嚴(yán)重程度分級，以更快定位安全信號 現(xiàn)行的ADR嚴(yán)重程度分級不夠細(xì)化[4]，而基本藥物相對安全，出現(xiàn)極為嚴(yán)重的ADR發(fā)生率很低，不容易顯現(xiàn)嚴(yán)重的ADR信號；加之目前對基本藥物ADR嚴(yán)重程度的分析較少，基本藥物ADR報告的信息得不到充分利用。傅政在其研究中驗證了貝葉斯法在我國ADR數(shù)據(jù)庫中的可行性[5]，可用于基本藥物ADR信號的分析，在已有信號中監(jiān)測出潛在的危險信號。因此對基本藥物ADR嚴(yán)重程度的分級十分必要。

3.1.3 采用組織集中與形式分散有機結(jié)合的方式建立基本藥物ADR監(jiān)測體系 世界衛(wèi)生組織（WHO）在《建立ADR監(jiān)測中心指南》[6]中指出，在全國范圍內(nèi)開展自愿監(jiān)測的目的在于可以獲得全國范圍內(nèi)的報告，使用統(tǒng)一的ADR數(shù)據(jù)庫可全面了解國內(nèi)的情況。因此建立地方監(jiān)測體系，將有助于收集到更多數(shù)量和更好質(zhì)量的基本藥物數(shù)據(jù)，這符合我國的國情，地方中心能提高交流和反饋的效率。因此國家ADR監(jiān)測中心在集中管理的基礎(chǔ)上，可建立層級分明的基本藥物監(jiān)測體系，并通過各部門明確分工、協(xié)調(diào)合作、加大信息的公開度和透明度，以更好地服務(wù)于廣大基本藥物使用人群。

3.2 風(fēng)險評價

3.2.1 建立科學(xué)、有效的專家評價機制 在整個風(fēng)險信號的篩選中，專家進(jìn)行基本藥物風(fēng)險信號分析時需考慮各方面影響風(fēng)險統(tǒng)計評價中的因素。但我國基本藥物風(fēng)險評價工作缺乏專業(yè)化的獨立評價團(tuán)隊對基本藥物進(jìn)行風(fēng)險評價，對風(fēng)險信號的評估單純依賴描述性研究，缺乏分析性研究和實驗性研究。因此，組建一支專業(yè)的基本藥物風(fēng)險評價的專家隊伍對于整個基本藥物風(fēng)險管理機制的有效運行勢在必行。

3.3 風(fēng)險控制

3.3.1 強化基本藥物“法律地位”，完善基本藥物生命周期監(jiān)督評估體系 基本藥物管理需要從生產(chǎn)、采購、配送到使用、報銷、價格等各環(huán)節(jié)建立管理制度和政策。如基層醫(yī)療機構(gòu)面對零差價的壓力，如何保證其使用積極性及合理的聯(lián)合用藥。因此構(gòu)建基本藥物的全程質(zhì)保和通暢體系是風(fēng)險控制的關(guān)鍵。同時強化基本藥物的法律地位，對基本藥物風(fēng)險的承擔(dān)主體進(jìn)行法律定位，約束生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療工作者進(jìn)行風(fēng)險管理活動。3.3.2完善基本藥物的報銷、補償機制 基本藥物已全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，支付方式由個人、單位、國家三方承擔(dān)，此種情況下，進(jìn)一步完善報銷機制的實施程序能促進(jìn)患者和醫(yī)療工作者合理用藥，降低基本藥物風(fēng)險的發(fā)生率。完善的醫(yī)療機構(gòu)補償機制不但可以保障醫(yī)療機構(gòu)對基本藥物的使用，還可以解決醫(yī)療機構(gòu)合理用藥的后顧之憂[7]，因此合理的基本藥物補償機制能更好地激勵生產(chǎn)企業(yè)防范風(fēng)險，自覺地進(jìn)行基本藥物風(fēng)險最小化計劃，從源頭上減低基本藥物風(fēng)險的發(fā)生率及終端上減小基本藥物風(fēng)險的損害程度。

3.4 風(fēng)險交流

隨著基本藥物制度的實施以及對風(fēng)險管理防范基本藥物藥害事件重要性認(rèn)識的深入，加強對醫(yī)療機構(gòu)和ADR監(jiān)測機構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)和省市縣級ADR監(jiān)測機構(gòu)對基本藥物制度和風(fēng)險管理的教育培訓(xùn)工作，能為基本藥物風(fēng)險的識別、評價、控制奠定基礎(chǔ)。同時，需及時更新基本藥物安全信息，展開全面的風(fēng)險宣傳工作，采取電視講座、報紙、網(wǎng)絡(luò)以及定期發(fā)行基本藥物安全信息類期刊雜志等措施能提高公眾對基本藥物風(fēng)險管理嚴(yán)重性、必要性的認(rèn)知程度。

4 結(jié)語

基本藥物是經(jīng)過合理選擇的、滿足群眾用藥需求最重要的、最基本的藥物，對基本藥物進(jìn)行風(fēng)險管理是將安全風(fēng)險降低或最小化的一個管理過程。我國基本藥物風(fēng)險管理尚未形成一個系統(tǒng)的管理模式，基于基本藥物風(fēng)險源分析，提出目前我國基本藥物風(fēng)險管理方面存在的問題和完善建議，對基本藥物風(fēng)險分析及風(fēng)險管理機制問題探討具有一定的現(xiàn)實意義。

[1]管曉東，史錄文.建立我國國家基本藥物政策的研究[J].中國藥學(xué)雜志，2009，44（2）：158-160

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[3]姜柏生.論我國公共衛(wèi)生法律體系的構(gòu)建[J].醫(yī)學(xué)與社會，2005，18（2）：27-29.

[4]李利軍.ADR嚴(yán)重程度的分級評分及兩種ADR分析指數(shù)的設(shè)計與應(yīng)用[D].第二軍醫(yī)大學(xué)，2007.

[5]傅政.Bayes方法篩選藥物不良反應(yīng)信號及利益風(fēng)險研究[D].第二軍醫(yī)大學(xué)，2008.

[6]陳易新，譯.WHO關(guān)于藥物警戒中心建立與運行工作指南[J].中國藥物警戒，2007，4（3）：129-131，145.

[7] 邵瑞琪，左根永，趙麗.試論新醫(yī)改形勢下我國國家基本藥物制度的建設(shè)[J].中國藥事，2009，23（2）：139-143.