醫(yī)院內(nèi)感染多重耐藥銅綠假單胞菌耐藥性分析及預防對策

孫建芝，封建凱，李 杰，蘇維奇

（1.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院 檢驗科，山東煙臺 265000；2.煙臺毓璜頂醫(yī)院檢驗中心，山東煙臺 264000；3.青島市市立醫(yī)院檢驗科，山東 青島 266011）

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是醫(yī)院內(nèi)感染的重要條件致病菌，可引起包括肺炎、皮膚組織感染、敗血癥等在內(nèi)的多種感染［1］，該菌除了對部分抗菌藥物天然耐藥外，還可通過誘導產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶、外排泵、外膜蛋白缺失、靶向突變等機制對多種抗菌藥物繼發(fā)耐藥［2，3］。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的過度使用，多重耐藥銅綠假單胞菌（Multi－drug resistant Pseudomonas aeruginosa，MDR－PA）不斷出現(xiàn)，耐藥性不斷加強，且醫(yī)院感染率也在逐年增高，給臨床抗感染治療帶來極大的挑戰(zhàn)，因此，了解MDR－PA的耐藥現(xiàn)狀及其預防對策，對提高臨床抗感染治療效果，控制或減少醫(yī)院感染的發(fā)生至關重要，為此，我們對臨床分離的239株MDR－PA的相關資料進行了總結分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集臨床標本中分離的PA 762株，經(jīng)過藥敏試驗篩選對3類或3類以上抗菌藥物耐藥的PA 239株（濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院25株、煙臺龍礦中心醫(yī)院13株、煙臺毓璜頂醫(yī)院87株、青島市市立醫(yī)院114株）。

1.2 細菌鑒定和藥敏試驗 臨床分離菌株均由美國DADE公司生產(chǎn)的MicroScan Walk Away－96全自動細菌分析系統(tǒng)進行菌種鑒定，同時測定抗菌藥物的MIC，反應板型為NC31，抗菌藥物包括：阿米卡星（AMK）、氨曲南（ATM）、頭孢曲松（CRO）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢噻肟（CTX）、環(huán)丙沙星（CIP）、頭孢吡肟（CPE）、慶大霉素（GEN）、左氧氟沙星（LVX）；頭孢哌酮／舒巴坦（SCF）、美洛培南（MEM）和亞胺培南（IPM）為紙片擴散法。質(zhì)控菌株為P.aeruginosa ATCC 27853，由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

2 結果

2.1 MRD－PA的檢出情況 從臨床標本中共分離PA 762株，其中 MDR－PA 239株，分離率為31.4%，239株MRD－PA的臨床分布和標本來源分別見表1和表2。

表1 239株MDR－PA的臨床分布

表2 239株MDR－PA的標本來源

2.2 藥敏試驗 239株MDR－PA的藥敏結果見表3。

表3 239株MDR－PA的藥敏結果

3 討論

MDR－PA 的 檢 出 率 逐 年 增 高［4］，可 高 達76.4%［5］，本組資料從762株PA中分離出 MDRPA 239株，分離率為31.4%，高于北京王輝報道的17.1%［4］、丁艷苓報道的23.7%［8］，低于黑龍江王曉紅報道的76.4%［5］，由此可見，MDR－PA的分離率存在著明顯的區(qū)域性差異。造成MDR－PA檢出率增高的原因很多，包括病人的基礎疾病情況、診療過程中的有創(chuàng)操作以及抗菌藥物的使用情況等，過度使用碳靑霉烯類藥物、氟喹諾酮類或三代頭孢等具有抗假單胞菌活性的廣譜抗菌藥物是導致MDRPA產(chǎn)生的高危因素［6］，研究表明，醫(yī)院內(nèi)分離的PA對碳靑霉烯類耐藥率與此類藥物的用量呈顯著的線性關系，并且限制使用碳靑霉烯類抗菌藥物其耐藥率顯著下降［6］。因此，建議臨床醫(yī)生在治療由MDR－PA引起的感染時，在抗菌藥物的選擇上應慎重。

MDR－PA引起的醫(yī)院內(nèi)感染好發(fā)于ICU、呼吸科、燒傷科以及神經(jīng)科病房，占總檢出構成比的80%以上，這些病區(qū)的患者大多為慢性呼吸道系統(tǒng)疾病的老年人、嚴重顱腦損傷、腦卒中、外傷和燒傷等患者，其免疫力低下、病程較長、傷口面積大，有的患者進行氣管切開或插管等侵入性治療，加之長時間大量使用廣譜抗生素、激素等治療，造成正常菌群失調(diào)，極易導致MDR－PA的產(chǎn)生。

藥敏結果顯示，239株MDR－PA除了對頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率相對較低外，對其他常用抗菌藥物的耐藥率大多在60%以上，與文獻報道較一致［8］，頭孢哌酮／舒巴坦是目前具有抗假單胞菌活性的重要抗菌藥物，據(jù)文獻報道，舒巴坦對產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌具有較好的抗菌活性，頭孢哌酮／舒巴坦對部分耐碳靑霉烯類抗菌藥物的PA、鮑曼不動桿菌等仍然有效［9］。MDR－PA對抗菌藥物的耐藥性在不同時期、不同地區(qū)、不同醫(yī)院、甚至不同病區(qū)之間存在較大差異［8］，因此，在治療MDRPA引起的感染時，應根據(jù)藥敏結果制定個體化治療方案，以提高抗感染的治療效果。

MDR－PA的預防治療需要采取下列綜合措施：①合理使用抗菌藥物，合理使用抗菌藥物是預防MDR－PA產(chǎn)生的重要手段，在取得藥敏結果之前的經(jīng)驗用藥治療時，盡可能選用窄譜抗菌藥物（嚴重感染則需用廣譜抗菌藥物）；②消除感染的高危因素，盡量減少侵入性操作，及時監(jiān)測并隔離MDR－PA感染患者，加強環(huán)境衛(wèi)生和手衛(wèi)生，切斷傳播途徑，有效控制菌株擴散；③抗菌藥物聯(lián)合應用，幾種有效抗菌藥物聯(lián)合應用可提高MDR－PA對藥物的敏感率，單藥治療往往效果不佳［7］；④綜合治療，MDR－PA感染患者，大部分年齡較大，并常常伴有其他基礎疾病，因此，應重視基礎疾病的治療，這樣才能使患者的基本情況得以改善，有助于提高抗感染的治療效果。

［1］Walkty A，Decorby M，Nichol K，et al.Antimicrobial susceptibility of Pseudomonas aeruginosa isolates obtained from patients in Canadian intensive care units as part of the Canadian National Intensive Care Unit study［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2008，61：217.

［2］李 杰，蘇維奇.耐亞胺培南銅綠假單胞菌的耐藥特征及其耐藥機制研究［J］.中國實驗診斷學，2011，15（3）：475.

［3］徐曉勇，施 毅.銅綠假單胞菌的常見耐藥機制［J］.醫(yī)學研究生學報，2009，22（11）：1220.

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［5］王曉紅，張曉麗，王 勇，等.多重耐藥銅綠假單胞菌的臨床感染分布及耐藥性分析［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15（8）：2583.

［6］Pakyz A L，Oinonen M，Polk R E，et al.Relationship of carbapenem restriction in 22 university teaching hospital to carbapenem use and carbapenem－resistant Producers aeruginosa［J］.Antimicrob Agents Chemother，2009，53（5）：1983.

［7］Drago L，Deveceni E，Nicola L，et al.In vitro selection of resistance in Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp by levofloxacin and ciprofloxacin alone and in combination withβ－lactams and amikacin［J］.J Antmicrob Chemother，2005，56（2）：353.

［8］丁艷苓，陳亞紅，姚婉貞，等.多重耐藥銅綠假單胞菌的耐藥性分析［J］.中國抗生素，2012，37（1）：63.

［9］Kaleem F，Usman J，Hassan A，et al.Frequency and susceptibility pattern of metallo－beta－lactamase producers in a hospital in Pakistan［J］.J Infect Dev Ctries，2010，4（12）：810.