惡性腫瘤并發(fā)肺血栓栓塞癥臨床分析

楊衛(wèi)東，黃秀華

（省曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，云南 曲靖 655000）

血栓性疾病是惡性腫瘤（malignant tumor，MT）的常見并發(fā)癥，如肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）。PTE是由來自右心或靜脈系統(tǒng)的血栓阻塞肺動脈干及其分支而引發(fā)肺循環(huán)以及呼吸功能障礙的一系列病理生理變化的臨床綜合征［1］。MT合并PE使疾病復(fù)雜化，不僅加大了治療難度，還增加了死亡風(fēng)險［2］。因此，如何正確評估MT并發(fā)PE的風(fēng)險，并做到早期識別及預(yù)防是改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。本文回顧了2003－2012年我院40例MT并發(fā)PE患者的臨床資料，并搜集同期40例MT不伴PE患者作資料對照，進行MT并發(fā)PE的臨床特征及危險因素分析。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）MT的確診均有臨床表現(xiàn)、影像學(xué)（CT或者 MRI）、細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查支持。（2）PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，符合以下任一項即可確診：肺動脈螺旋CT血管造影（CTPA）提示肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，完全或部分包圍在不透光血流之間，或者呈現(xiàn)完全充盈缺損，遠端血管不顯影；放射性核素肺部通氣／灌注（V／Q）掃描提示通氣正常，肺段分布（≥2個）的血流灌注缺損，通氣－灌注不匹配；選擇性肺動脈造影（SPA）提示肺血管內(nèi)的造影劑充盈缺損，血流阻斷（伴或不伴軌道征）。同時符合上述兩條標(biāo)準(zhǔn)者方可進入研究組。

1.2 一般資料 收集2003－2012年在我院就診且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的MT并發(fā)PTE患者，共40例，男22例（55%），女18例（45%）；年齡40－81歲，平均（69.1±6.3）歲；MT類型，肺癌15例（37.5%），胃癌13例（32.5%），結(jié)腸癌8例（20%），胰腺癌4例（10%），其中腺癌31例（77.5%），鱗癌8例（20%），腺泡細(xì)胞癌1例（2.5%）；7例（17.5%）先發(fā)生PTE后發(fā)現(xiàn) MT，33例（82.5%）先確診 MT后并發(fā)PTE。收集同期不伴MT的40例PTE患者作為對照組，男20例（50%），女20例（50%）；年齡45－80歲，平均（63.4±5.9）歲。

1.3 臨床表現(xiàn) 80例PTE患者均有程度不同的突發(fā)呼吸困難、胸悶、氣短，其中18例（22.5%）有“肺梗死三聯(lián)征”，即呼吸困難、胸痛、咯血。臨床癥狀主要有：呼吸困難、氣促、胸悶、煩躁不安、咳血、心悸、咳嗽、暈厥。臨床體征主要有：呼吸急促（頻率＞20次／min）、第二音（肺動脈瓣區(qū)，P2）亢進或分裂、發(fā)熱、血壓下降、紫紺、心動過速。

1.4 PTE臨床分型 PTE臨床分型標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）大面積PTE：臨床表現(xiàn)以休克、低血壓為主，體循環(huán)動脈收縮壓（SBP）＜90 mm Hg，或者較基礎(chǔ)值下降≥40 mm Hg，且持續(xù)＞15 min，須排除新發(fā)生的低血容量、心律失常、血壓下降（由感染中毒癥等其他原因引發(fā)）；（2）非大面積PTE：未出現(xiàn)休克、低血壓等臨床表現(xiàn)，不符合上述大面積PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)；若超聲心動圖（E／A）提示右心室運動功能下降（即前壁運動幅度＜5 mm），或者右心功能不全，屬非大面積PTE亞型。

1.5 治療方法 對于大面積PTE和非大面積PTE亞型患者，若出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙，先行溶栓治療，再行抗凝治療，根據(jù)患者具體病況調(diào)整抗凝時間；對于非大面積PTE患者，直接行抗凝治療，若栓塞時間窗＞溶栓窗（14 d），加行溶栓治療。3－6個月一療程。ET視患者病況，予以手術(shù)、化療、放療等相關(guān)治療。

1.6 觀察指標(biāo) （1）一般資料，包括年齡、性別、臨床癥狀等。（2）實驗室檢查：血常規(guī)，包括紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白計數(shù)（Hb）；血氣分析，包括血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）；凝血及抗凝指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時間測定（APTT）、血漿纖維蛋白原（Fib）、D－二聚體（D－dimer，DD）。（3）危險因素，包括年齡、糖尿病、冠心?。–AD）、慢性阻塞性肺?。–OPD）、近期手術(shù)、近期制動、下肢靜脈曲張等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件實施統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，采用Logistic回歸分析疾病危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而性別、PET分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n＝40或±s）指標(biāo) 研究組 對照組 t或χ2 P值性別（男／女） 22／18 20／20 0.201 0.654年齡（歲） 66.7±6.3 63.4±5.9 2.418 0.018 PTE分型（大面積／非大面積） 16／24 10／30 2.051 0.152

2.2 臨床表現(xiàn) 兩組患者胸悶胸痛、咯血、發(fā)熱及血壓下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組主要臨床表現(xiàn)比較（n＝40，%）

2.3 實驗室指標(biāo) 兩組患者的RBC、Hb及Fib差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者實驗室指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者實驗室指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 研究組（n＝40） 對照組（n＝40） t P值血常規(guī) RBC（×109／L）3.81±0.55 4.33±0.37 4.961 0.000 Hb（g／L） 105.98±14.23 118.79±12.71 4.246 0.000血氣分析 PaO2（mm Hg） 63.29±12.49 67.89±12.78 1.628 0.107 PaCO2（mm Hg） 32.71±5.83 35.33±6.12 1.960 0.053凝血及抗凝 APTT（s） 31.55±2.25 32.02±1.54 1.090 0.279 Fib（g／L） 3.74±1.17 3.22±0.76 2.357 0.021 D－D（μg／L）1578.64±749.89 1245.65±769.32 1.960 0.053

2.4 危險因素 采用Logistic回歸分析，最終進入方程的是年齡、近期手術(shù)及近期制動（P＜0.05），是MT并發(fā)PTE高危因素，見表4。

表4 兩組危險因素Logistic回歸分析（±s或n，%）

表4 兩組危險因素Logistic回歸分析（±s或n，%）

因素 研究組（n＝40） 對照組（n＝40） 標(biāo)準(zhǔn)誤 比值比 P值 95%可信區(qū)間年齡（歲） 66.7±6.3 63.4±5.9 0.031 1.078 0.018 1.015 1.160近期手術(shù) 12（30） 5（12.5） 0.878 6.816 0.030 1.210 38.245近期制動 15（37.5） 7（17.5）0.762 5.462 0.027 1.221 24.357

3 討論

本組一般資料方面，研究組平均年齡明顯高于對照組。隨著年齡增加，機體肌張力、血管發(fā)生退行性改變，使血栓形成風(fēng)險增加，提示對于年齡較大的MT患者，更應(yīng)注意PTE發(fā)生的可能。兩組臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、氣促及胸悶、胸痛，研究組“肺梗死三聯(lián)征”（即呼吸困難、胸痛、咯血）、發(fā)熱及血壓下降發(fā)生率明顯高，而研究組大面積PTE率也略高于對照組，栓塞面積越大病情越兇險，提示MT合并PTE病況更復(fù)雜危險。

本研究中，兩組患者均有程度不同的低氧血癥和低碳酸血癥，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。血氣分析雖是公認(rèn)的PTE簡易篩查法，但在確立診斷時仍有一定局限性，尤其受既往心肺疾病史以及栓塞程度影響最明顯，本組少數(shù)患者有栓塞程度不一的心肺疾病史，對血氣分析結(jié)果有影響，故此法特異性有待提高。研究組RBC、Hb均低于對照組，可能與多種因素相關(guān)，如疾病本身因素（慢性消耗、惡病質(zhì)、失血等）、治療方面因素（放療或化療等）。

作為纖維蛋白降解產(chǎn)物的DD，是反映機體高凝狀態(tài)及繼發(fā)纖溶活性極為特異、敏感的分子標(biāo)志物，可作為急性PTE特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時也與MT患者病況變化尤其是晚期患者預(yù)后有一定關(guān)系。本研究中，研究組DD略高于對照組，可能與MT患者本身有內(nèi)皮細(xì)胞、凝血、纖溶系統(tǒng)的激活以及抗凝防御活性（內(nèi)源性）下降有關(guān)。

凡能引發(fā)血液高凝狀態(tài)、血管損傷、血流緩慢的因素，均是形成PTE的危險因素。而MT患者存在多種易致血栓栓塞形成的危險因素，如腫瘤類型、近期手術(shù)史、近期制動史、長期臥床休息或住院等。各類腫瘤中，男性多見肺癌、結(jié)腸癌，女性常見乳腺癌、肺癌，病理類型又以腺癌多見，而肺癌易合并PTE，可能與肺癌組織本身分泌的促凝物質(zhì)、血漿素原激活物劑及多糖蛋白等，使機體處高凝狀態(tài)，具高血栓形成傾向有關(guān)；據(jù)報道，不同腫瘤病理類型中腺癌并發(fā)血栓栓塞的概率最高，這可能與腺癌細(xì)胞產(chǎn)生的組織蛋白酶，能激活機體凝血系統(tǒng)分泌的黏液蛋白，引起變態(tài)反應(yīng)，使得血管內(nèi)膜及心臟瓣膜的膠原、周圍組織發(fā)生纖維素樣變、退行性變及上皮細(xì)胞脫落，導(dǎo)致病變部位容易形成贅生物或血栓，本組腺癌31例（77.5%），所占比例最高，與文獻報道相符［4］。

另外，兩組危險因素的近期手術(shù)史、近期制動史差異有統(tǒng)計學(xué)意義。據(jù)報道，外科手術(shù)與深部靜脈血栓形成、PTE之間存在一定因果關(guān)系［5］。手術(shù)創(chuàng)傷后，凝血功能過度增強，而術(shù)后止血藥物的應(yīng)用，進一步增強凝血功能，使靜脈血栓容易形成。MT患者血管受巨大腫塊壓迫、長期臥床、活動量少，均可使血流緩慢、血黏度增高、血液淤滯，也可促使血栓形成。

［1］Akl EA，Barba M，Rohilla S，et al.Low－molecular－weight heparins are superior to vitamin K antagonists for the long term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer：a Cochrane systematic review［J］.J Exp Clin Cancer Res，2008，27：21.

［2］Kort W.Cancer and thrombosis：an increasingly important association［J］.Support Care Cancer，2008，16（3）：315.

［3］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24：259.

［4］王 喆，張云亭，郭 志.惡性腫瘤與靜脈血栓形成關(guān)系的研究進展［J］.中國腫瘤臨床，2008，35（24）：1429－32.

［5］趙世民，姜筱敏，王賢廣.手術(shù)后急性肺栓塞預(yù)防研究［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，35（12）：60.