人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中非感染性髖臼骨缺損的治療策略

彭中財(cái),劉文和,肖勛剛,成明華

(1.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院骨科,湖南郴州 423000;2.廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科二區(qū),暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科二區(qū),廣東清遠(yuǎn) 511518)

在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,由于先天性髖關(guān)節(jié)脫位,致髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)融合、陳舊性髖臼骨折等情況,在置放髖臼假體時(shí),可能會(huì)面臨假髖臼形成、真髖臼淺平和骨缺損等問(wèn)題。在諸如此類的較為特殊的情況下,如何正確安放假體、重建髖臼是假體置換成功的關(guān)鍵,處理不當(dāng)會(huì)致手術(shù)失敗。本研究就 2000年 1月至 2010年 1月間對(duì) 40例非感染性髖臼缺損行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),進(jìn)行總結(jié)分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 40例,其中男 23例,女 17例;年齡 53～78歲,平均(65.4±12.1)歲。根據(jù)美國(guó)矯形外科協(xié)會(huì)的分類方法[1],空腔型骨缺損 14例(典型病例情況見(jiàn)圖 1),節(jié)段型骨缺損 10例,混合型骨缺損 6例,骨折型骨缺損 5例,關(guān)節(jié)融合型骨缺損 5例,其中不完全融合 3例,完全融合 2例。造成骨缺損的原因包括 CroweⅢ、Ⅳ型先天性髖關(guān)節(jié)脫位18例,髖關(guān)節(jié)感染后融合 14例,陳舊性髖臼骨折 8例。所有患者術(shù)前均有較明顯的疼痛,關(guān)節(jié)功能障礙。

圖1 術(shù)前 X線片示右髖臼空腔型骨缺損

圖2 術(shù)后X線片示拉力螺釘固定植骨塊周圍植入松質(zhì)碎屑骨

1.2 術(shù)前評(píng)估 髖關(guān)節(jié)功能按 Harris評(píng)分,平均為(58.4± 6.1)分(31～ 72分);標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位 X線片評(píng)估小粗隆距真臼的距離和內(nèi)壁的厚度;髖關(guān)節(jié) CT平描顯示真臼的位置、髖臼結(jié)構(gòu)及外展角度、股骨頭與髖臼的關(guān)系;大體測(cè)量下肢長(zhǎng)度,20例術(shù)前存在肢體短縮,短縮小于 3 cm 10例,3～ 5 cm 7例,大于 5 cm 3例。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路 21例,外側(cè)入路 19例。暴露并取出股骨頭,截去股骨頭后,清除攣縮增厚的關(guān)節(jié)囊和變形的圓韌帶,松解髂腰肌、外旋肌群及緊張的髂脛束,清除陳舊性髖臼骨折周圍的瘢痕組織。判斷真臼位置：a)根據(jù)淚滴及髖臼橫韌帶的位置;b)根據(jù)假臼下緣與真臼后上緣的距離;c)術(shù)中 C型臂定位。清理髖臼,根據(jù)直視下所見(jiàn),結(jié)合術(shù)前 X線片判斷髖臼骨缺損類型,如需要可放置髖臼試模,在 C型臂 X線機(jī)透視下明確骨缺損類型后,采用相應(yīng)的重建方法：a)內(nèi)移髖臼中心,用小號(hào)髖臼挫在真臼位置向內(nèi)壁及底部加深磨挫,以橫韌帶為髖臼重建的下緣,選用小號(hào)骨水泥或生物型臼杯固定。b)結(jié)構(gòu)性植骨,臼杯后上方缺少骨性結(jié)構(gòu)覆蓋時(shí),將截下的股骨頭修整后用 2～3枚拉力螺釘固定在髖臼后上方,在植骨塊周圍植入松質(zhì)碎屑骨,選用骨水泥型臼杯固定。c)顆粒骨打壓植骨,選擇截除后的自體股骨頭,剪去骨皮質(zhì)后置入手動(dòng)碎骨機(jī)切削成直徑為4～6 mm的骨粒,將碎屑骨倒入髖臼內(nèi),用打壓器錘緊顆粒狀松質(zhì)骨,保持碎屑骨與骨面的緊密持續(xù)接觸,選擇金屬鈦網(wǎng)或加強(qiáng)杯固定移植骨,置入臼杯進(jìn)行骨水泥固定,保持髖臼假體外展 40°～50°,前傾 10°～20°。本組內(nèi)移髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心 17例,結(jié)構(gòu)性植骨 13例,顆粒松質(zhì)骨打壓植骨 10例;有14例應(yīng)用鈦網(wǎng),9例重建鋼板,7例加強(qiáng)杯固定。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)全部成功,術(shù)后無(wú)感染發(fā)生。本組 40例患者隨訪 8～42個(gè)月,平均(10.4±2.1)個(gè)月,隨訪時(shí)無(wú)假體松動(dòng),關(guān)節(jié)無(wú)疼痛,患者對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意,髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善。術(shù)前 Harris評(píng)分平均為(58.4±6.1)分,術(shù)后為(88.6 ±3.1)分,術(shù)后 Harris平均評(píng)分較術(shù)前提高明顯,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊咝g(shù)后生活自理,不需要輔助工具行走,能上、下樓及下蹲,隨訪中復(fù)查 X線片未見(jiàn)假體有松動(dòng)及骨溶解征象。

3 討 論

髖臼骨缺損常常需要進(jìn)行植骨來(lái)修復(fù),植骨在髖臼重建中非常重要,植骨不僅可以提高假體的包容及穩(wěn)定性,還利于增加局部骨量[2]。植骨的種類有自體骨、同種異體骨、異種骨。植骨的方式可分為碎屑性植骨和大塊結(jié)構(gòu)性骨移植[3,4]。陳舊性骨折的髖臼通過(guò)植骨,可以重建結(jié)構(gòu)性的完整,并有利于骨折處的愈合。植骨組織來(lái)源于截除后自體股骨頭或同側(cè)髂骨,植骨的方式包括結(jié)構(gòu)性植骨和顆粒狀松質(zhì)骨打壓植骨。選擇植骨的方式取決于骨床對(duì)臼杯的包容度以及骨缺損的類型及范圍。近年來(lái)的臨床研究顯示[5],結(jié)構(gòu)性植骨更有利于髖臼發(fā)育不良患者的髖臼重建,尤其在髖臼后方缺少骨性支撐、臼杯包容度低的情況下。結(jié)構(gòu)性植骨可以提供骨性支撐,重建髖臼緣的連續(xù)性[6],顆粒狀松質(zhì)骨植骨適用于腔隙性骨缺損、陳舊性骨折以及結(jié)構(gòu)性植骨的周圍,顆粒狀松質(zhì)骨來(lái)源于自體股骨頭,用咬骨鉗制備直徑為 5～ 10 mm的顆粒骨,或用磨骨機(jī)切削出直徑為 2～5 mm的顆粒骨,顆粒狀結(jié)構(gòu)使移植骨接觸的表面積增大,打壓式植骨可以使宿主骨更易向移植骨爬行替代[7],提高移植骨的成活率。

植骨的作用包括修復(fù)髖臼骨缺損,增加骨儲(chǔ)備,提供對(duì)假體的支持,增加初始穩(wěn)定性。自體骨多取自髂骨,為最佳的骨移植材料,具有良好的骨誘導(dǎo)性、骨傳導(dǎo)性,且無(wú)免疫源性,無(wú)疾病傳染的危險(xiǎn),為確保宿主骨與移植骨之間的良好融合,植骨時(shí)必須顯露出有活力的并有新鮮出血的骨床,改善移植骨的再血管化。為提高植骨組織的融合率及防止遠(yuǎn)期的塌陷吸收,術(shù)中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面[8]：a)植骨床的準(zhǔn)備。應(yīng)徹底清除髖臼內(nèi)瘢痕及纖維增生組織,植骨面多處鉆孔,不僅可以增加移植骨與髖臼的接觸面積,而且還可提供血液供應(yīng),在結(jié)構(gòu)性植骨塊的周圍植入顆粒狀的松質(zhì)骨。b)植骨組織的準(zhǔn)備。結(jié)構(gòu)性植骨時(shí),要根據(jù)髖臼節(jié)段性骨缺損的形狀進(jìn)行切削及磨挫,保證植骨塊與宿主骨有較多的骨性接觸面,植骨塊的高度要高于假體的后緣,以提高穩(wěn)定性。顆粒狀松質(zhì)骨在體積為 0.5～1.0 cm3時(shí),能更好地充填缺損區(qū),并能提供一定的骨性支撐。顆粒骨在缺損區(qū)內(nèi)均勻分布,能防止負(fù)重狀態(tài)下應(yīng)力過(guò)于集中,而引起骨吸收的現(xiàn)象。c)植骨組織的固定。2～ 3枚拉力螺釘能對(duì)結(jié)構(gòu)性植骨提供良好的固定,金屬鈦網(wǎng)可對(duì)顆粒狀移植骨提供支撐固定,髖臼加強(qiáng)杯應(yīng)用于陳舊性髖臼骨折,尤其是伴有股骨頭中心性脫位時(shí)[9],多向的螺釘固定可使加強(qiáng)杯、植骨組織、髖臼三者緊密結(jié)合起來(lái)。

髖臼重建方法包括內(nèi)移或加深臼杯、植骨重建、鈦網(wǎng)或加強(qiáng)杯的應(yīng)用等。選擇髖臼重建的策略應(yīng)遵循以下原則[8]：恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常的旋轉(zhuǎn)中心,維持髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡,糾正下肢短縮;提高髖臼假體的初始穩(wěn)定性,為臼杯提供足夠的骨性覆蓋,避免術(shù)后發(fā)生早期松動(dòng)及脫位現(xiàn)象,增加臼杯周圍骨量;將臼杯安放在真臼位置,避免假體在非生理狀態(tài)下增加磨損。

髖臼的重建以及臼杯的正確放置是手術(shù)成功的關(guān)鍵,重建穩(wěn)定的解剖結(jié)構(gòu)是手術(shù)的基本要求,并非刻意追求骨折解剖復(fù)位。如片面強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位,必然進(jìn)行軟組織的廣泛分離和暴露,造成大的創(chuàng)傷,增加副損傷和感染的機(jī)會(huì)。本組根據(jù)髖臼骨缺損的嚴(yán)重程度及缺損類型,進(jìn)行個(gè)體化選擇髖臼加強(qiáng)環(huán)、超大髖臼假體[10]、用于髖內(nèi)陷畸形或內(nèi)側(cè)腔隙性骨缺損的加深假體等固定髖臼及植骨。本組選擇髖臼重建的方法,遵循髖臼重建的原則,根據(jù)術(shù)前 X線及 CT檢查評(píng)估、肢體長(zhǎng)度平衡狀況,在術(shù)中確定真臼位置,進(jìn)行軟組織松解,并根據(jù)髖臼的結(jié)構(gòu)完整性來(lái)選擇植骨的方式以及是否需要鈦網(wǎng)或加強(qiáng)杯的聯(lián)合固定。本組臨床資料分別采用內(nèi)移或加深臼杯位置、結(jié)構(gòu)性植骨或顆粒松質(zhì)骨打壓植骨,用鈦網(wǎng)以及加強(qiáng)杯固定的方式處理初次全髖關(guān)節(jié)置換中髖臼重建的問(wèn)題,獲得了較好的近期治療效果。

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