網(wǎng)狀減張小切口在踝部骨折手術(shù)中的應(yīng)用

朱敏 ,徐永清,丁晶 ,鄔江 ,范新宇 ,王毅 ,何曉清

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬骨科醫(yī)院,云南 昆明 650032)

踝關(guān)節(jié)周圍閉合性骨折多需切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)等到皮紋出現(xiàn)為好,但當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)、腫脹消退不理想或內(nèi)置物占位大時(shí)常出現(xiàn)切口閉合困難。對(duì)于上述情況傳統(tǒng)的方法是采取減張切口二期縫合或二期植皮,但雙踝骨為皮包骨,如處理不當(dāng),常導(dǎo)致皮膚壞死、軟組織或骨感染、內(nèi)固定失效、骨延遲愈合或不愈合,甚至截肢等并發(fā)癥。2009年 1月至 2012年 1月 ,對(duì) 30例踝部閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中皮膚張力高時(shí)應(yīng)用網(wǎng)狀減張小切口縫合法(meshed relaxing short incisions,MRSI)一期閉合切口,取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 30例,男 18例,女 12例;年齡 9～69歲,平均 39.5歲?；颊吖钦?AO分型,43-C型 12例,43-B型 8例,44-B型 5例,43-A型 3例,42-C型 2例。

圖1閉合性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前 X線片

圖2應(yīng)用 M RSI術(shù)后 14 d患肢外觀圖

1.2 治療方法 骨折內(nèi)固定完成后,縫合切口出現(xiàn)皮膚張力較高時(shí)采用 M RSI閉合切口:用有齒鑷或皮鉗提起切口皮緣,適當(dāng)作皮下游離,用尖刀沿皮緣兩側(cè)從里向外刺穿皮瓣全層,作互相交錯(cuò)排列成網(wǎng)狀分布的小切口。小切口長度恰等于或小于尖刀片的最寬寬度 (8mm),上下距離 6～12 mm,左右間隔 8～14mm,與切口緣或肢體縱軸平行 ,每個(gè)每排切口互相交錯(cuò),間距大致相等[1]。此時(shí)注意勿損傷主要皮神經(jīng)及體表血管,如大隱靜脈及隱神經(jīng)等。多個(gè)減張小切口完成后行全層縫合皮膚,如縫合仍有張力,可向兩側(cè)延伸小切口的數(shù)量與密度,在未剝離區(qū)域可采取從外向里刺穿做切口,為不損傷深部組織此時(shí)僅作皮膚全層小切口。為充分引流可在低位放置引流管,并在剛做的小切口內(nèi)放置橡皮引流條。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后 24h拔除引流片,引流管可保留 48～72 h,用擰干的酒精紗布覆蓋傷口,及時(shí)更換敷料 ,攝 X線片復(fù)查。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間為 6～24個(gè)月 ,平均 12.3個(gè)月。30例患者切口均達(dá)到一期愈合,骨折愈合時(shí)間為 10～12周,無骨折延遲愈合或不愈合,無傷口或骨感染。

典型病例 患者,男,20歲,因摔傷致右踝部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限入院。入院診斷:右三踝閉合性骨折(AO分型,44-B3型),傷后 7 d行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) (見圖1～3)。

3 討 論

圖3 MAST術(shù)后 X線片

對(duì)于皮膚張力過高的創(chuàng)口,既往多采用作減張切口或游離植皮來關(guān)閉,然而皮膚、皮瓣擴(kuò)展有限,一期縫合后皮膚張力多數(shù)仍較高,常出現(xiàn)皮瓣壞死等情況,而減張后造成了新的創(chuàng)面,通過植皮來覆蓋有其相應(yīng)的并發(fā)癥。采用 MRSI,皮膚可拉開擴(kuò)大 1～3倍,可一次完成創(chuàng)面覆蓋,并且減少皮下積血積液及深筋膜壓力過高等并發(fā)癥。MRSI是在平行減張縫合的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的,因無需植皮,大大縮短了手術(shù)時(shí)間[2]。 MRSI也存在自身的缺點(diǎn),小切口愈合后會(huì)留下點(diǎn)線狀小瘢痕而影響美觀,因此在面頸部等裸露部位不大適用。

年申生等[3]采用大鼠背部張力皮瓣模型,發(fā)現(xiàn) MRSI后皮瓣組織中血管內(nèi)皮素和丙二醛降低、超氧化物歧化酶含量明顯增高。這樣,可以提高缺血皮瓣的成活率,延長缺血耐受時(shí)限,降低氧自由基對(duì)皮瓣的損傷,從而促進(jìn)張力較高的傷口愈合,為 MRSI改善微循環(huán)、減輕水腫、促進(jìn)皮瓣愈合提供了理論依據(jù)。

MRSI主要應(yīng)用于小腿開放性骨折,我們將其應(yīng)用于踝部閉合性骨折,取得了良好的療效。骨折內(nèi)固定后皮膚張力高時(shí)既往采用常規(guī)的平行減張縫合,常需要植皮甚至皮瓣轉(zhuǎn)移來消滅創(chuàng)面,這樣,增加了內(nèi)置物外露及感染的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí),采用 MRSI可一期閉合切口,減少相應(yīng)并發(fā)癥,縮短患者住院時(shí)間,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本法雖可解決部分傷口關(guān)閉困難的情況,但臨床工作中不應(yīng)作為常規(guī)使用,應(yīng)恰當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及內(nèi)置物。

[1] 吳岳嵩,高建章,張春才,等.應(yīng)用網(wǎng)狀減張小切口一期縫合嚴(yán)重開放傷 [J].中華創(chuàng)傷雜志,1992,8(1):16.

[2] 姚越蘇,魏慰,黃躍山,等.網(wǎng)狀減張小切口一期關(guān)閉皮膚高張力創(chuàng)口的探討 [J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1996,17(1):40-41.

[3] 年申生,吳岳嵩,王秋根,等.網(wǎng)狀減張縫合提高張力皮瓣存活率的機(jī)制[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2001,21(10):892-894.