經(jīng)皮椎體成形術治療椎體壓縮骨折的臨床觀察

劉 超

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是近 20 年發(fā)展起來的微創(chuàng)介入治療技術[1]，已廣泛用于治療頸椎、胸椎、腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折、椎體轉移瘤、椎體血管瘤、椎體骨髓瘤和椎體原發(fā)性病變等等，療效肯定。手術全程借助C臂（G臂）X線機透視定位，經(jīng)皮穿刺，將套管針通過椎弓根、椎弓根前外側或椎弓根后外側穿刺入路刺入椎體，將生物材料、骨組織或骨水泥注入患椎，以達到緩解患者疼痛癥狀、增強患椎強度，恢復椎體序列穩(wěn)定性的目的。經(jīng)皮后凸椎體成形術(percutaneous kyphoplasty， PKP)是在PVP的基礎上發(fā)展而來，由美國醫(yī)生Lieberman[2]首次應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折。PKP降低了PVP骨水泥滲漏率，并能有效的恢復椎體高度，糾正脊柱后凸畸形。隨著PVP和PKP技術的不斷發(fā)展與推廣，該手術方案在我國逐漸得到的廣大醫(yī)師的青睞。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析椎體壓縮骨折患者56例80椎，男13例，女43例；年齡42～87歲，平均66.2歲。骨折椎體的分布范圍為 T5～L5。其中骨質疏松性椎體壓縮骨折41例，創(chuàng)傷性椎體壓縮骨折 15 例。受傷距手術時間平均 1.5個月(2 d～4個月)。受傷節(jié)段：53例單椎體、25例雙椎體、2例三椎體。手術節(jié)段：T5：2椎、T8：2椎、T9：2椎、T11：8椎、T12：11椎、L1：21椎、L2：9椎、L3：5椎、L4：5椎、L5：6椎。其中PVP治療32例，PKP治療15例，保守治療9例。

1.2 手術治療

（1）經(jīng)皮椎體成形術

患者取俯臥位，于上胸部和骨盆部分別墊一軟墊，腹部懸空。連接心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征后，在透視下定位。標記穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾后行局部浸潤麻醉。透視下用10～14G穿刺針刺入病變椎體，穿刺角度視椎弓根情況而定，一般單側入路穿刺角度較大，穿刺軸與椎體矢狀面夾角約呈15°～25°，穿刺深度達椎體前中1/4處 (見圖1)；雙側入路時夾角約10°～20°（見圖2），穿刺深度達椎體正中。定位針尖位置準確后，根據(jù)患椎病損和脊柱水平注入適當加有顯影劑的糊狀骨水泥(約2～10 ml)，待透視機下顯影示骨水泥充滿整個患椎或注射阻力增大時停止（見圖3）。反復透視，觀察骨水泥填充情況及有無滲漏等情況（見圖4）。

圖1

圖2

圖3

圖4

（2）經(jīng)皮后凸成形術

PKP技術操作方法與PVP基本相同。定位穿刺建立工作通道后，利用精細骨鉆擴充工作通道，確認無誤后置入擴張球囊（見圖5）。連續(xù)透視監(jiān)測下緩慢擴張球囊（見圖6），球囊擴張壓力值一般應≤250 psi(1 psi＝6.8948 kPa)。待患椎基本恢復至正常高度或球囊擴張達椎體上下終板后，回縮球囊并撤出。注入適量骨水泥，觀察充盈后停止注入。術中避免過度擴張，以免椎體爆裂。

圖5

圖6

1.3 保守治療

對不能行手術治療的VCF患者采取保守治療方案，囑其臥床休息，藥物治療4個療程，每療程7天?；居盟幦缦拢海?）碳酸鈣D3片1500mg，口服，每天三次；（2）骨化三醇0.25ug，口服，每天兩次；（3）降鈣素針50IU，皮下注射，每天一次。

1.4 療效評定方法

依據(jù) VAS評分標準，對患者進行疼痛程度評定。分別記錄所有手術患者術前2小時和術后3天的疼痛評分，以及每位患者行保守或手術治療前2小時和治療后1年的疼痛評分。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)和標準差的形式表示，即±s，用SPSSl6.0軟件進行t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

本實驗56例患者中71椎均順利完成手術，9椎采取保守治療?；颊咝g后無明顯不適，生命體征平穩(wěn)，術后3天疼痛癥狀較術前均得到明顯緩解(P＜0.05)，見表1。

1年后隨訪56例患者，結果顯示其疼痛癥狀均明顯好轉，與治療前比較有顯著性差異(P＜0.05)，生活質量得到提高，且無明顯復發(fā)跡象，影像學復查顯示椎體壓縮性骨折術后改變。PVP組和 PKP組 VAS評分與保守治療組無顯著性差異(P＞0.05)；PVP組較 PKP組 VAS評分高，有顯著性差異(P＜0.05)，見表 2。

表1 手術治療3天后VAS評分的變化

表2 手術或保守治療1年后VAS評分的變化

3 討論

科學社會的發(fā)展推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進步，全國人均壽命逐漸增高，老齡化逐漸加劇，中老年人骨質疏松癥發(fā)病率不斷攀升，由骨質疏松引發(fā)的椎體壓縮骨折屢見不鮮，再加之現(xiàn)今高強度快節(jié)奏的生活方式，各種不定因數(shù)均能增加外傷致病幾率，因此椎體壓縮骨折(Vertebral compression fracture ，VCF)的發(fā)病率明顯增加。VCF的傳統(tǒng)治療方法包括保守治療和手術切開復位固定，保守治療需要較長時間臥床休息，這對老年患者尤為不宜，因長期臥床而致的并發(fā)癥更為棘手，無形中增加了治療的難度；手術切開復位固定創(chuàng)傷大、出血量多、手術難度大、風險性高，且對于手術的耐受程度因人而異不易掌控，故臨床較少采用。PVP、PKP屬于新型微創(chuàng)手術技術，可在局麻下進行，經(jīng)工作通道向椎體內(nèi)注入骨水泥填充物，增加椎體強度及穩(wěn)定性，防止椎體進一步塌陷，有效的緩解患者疼痛癥狀，甚至部分恢復椎體高度，因此該治療方法相對來說比較容易實施，且臨床效果顯著[3]。

手術方法的選擇：

（1）PVP、PKP與保守治療

PVP、PKP的臨床運用已有幾十年的歷史，因其療效顯著而被廣泛認可，但同時手術也增加了背部疼痛、骨水泥外泄、神經(jīng)損傷、相鄰椎體骨折等并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。對于PVP、PKP與保守方法治療VCF的療效及安全性，學者們進行了大量的系統(tǒng)評價，多數(shù)研究和實踐結果顯示，手術治療的止痛效果值得肯定。歐洲學者對比研究了手術與保守治療的療效，證明了PVP、PKP的止痛效果明顯優(yōu)于保守治療。本研究結果同上，提示PVP、PKP具有較好的鎮(zhèn)痛作用、手術操作安全可行，是治療VCF行之有效的方法之一。

（2）PVP與PKP

1984年椎體成形術的概念出現(xiàn)，但僅作為開放性手術補充方案的弊病不斷被擴大，直至 1987年法國放射科醫(yī)生Deramond在椎體成形術的基礎上創(chuàng)立了經(jīng)皮椎體成形術(PVP)，該技術開辟了治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的新型微創(chuàng)技術。1994年PVP（應用Deramond的方法）被弗吉尼亞大學率先介紹到美國，并很快在歐美等國家迅速開展，且取得了滿意效果[6]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)由美國骨科醫(yī)生Reiley等[7]于1999年在PVP的基礎上設計而成，后逐步發(fā)展為治療骨質疏松椎體壓縮骨折的主要手段并取得了良好效果[8]。PVP相對于PKP操作更為簡單，在建立工作通道的過程中不需要在椎弓根上反復穿刺，故而穿刺相關的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但骨水泥滲漏的發(fā)生率較高，而且對椎體高度的恢復效果欠佳。PKP技術是在PVP的基礎上發(fā)展起來的，相比之下操作過程略微復雜、手術時間相對較長，但通過球囊或膨脹式椎體成形器擴張后可有效的恢復患椎高度[9]，增強脊柱的穩(wěn)定性，同時也減低了骨水泥滲漏率。但PKP也有其不足之處，如擴張椎體帶來的擴張部周圍松質骨進一步壓縮，骨水泥與骨質接觸面積減小而致的再發(fā)骨折，椎體強度及剛性改變所致的患椎上下椎間盤退變或鄰近椎體骨折等等并發(fā)癥。根據(jù)現(xiàn)有文獻及臨床經(jīng)驗總結，對于PVP與PKP的優(yōu)劣尚無確切定論，其手術方案的選擇主要取決于術者及患者耐受情況而定。

4 結論

PVP和PKP在治療VCF方面都能夠迅速緩解疼痛，恢復椎體的穩(wěn)定性，改善臨床癥狀，提高患者的生活質量，是一種操作簡便、安全有效的微創(chuàng)新技術。具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等特點，且短中期臨床療效良好，是值得推廣的一項脊柱微創(chuàng)技術。

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