絕經(jīng)后婦女取環(huán)前兩種軟化宮頸方法的比較

陳春娟

河南省焦作市人民醫(yī)院，河南焦作 454002

宮內(nèi)節(jié)育器是我國(guó)婦女采用較多的一種避孕工具，婦女進(jìn)入絕經(jīng)期后，卵巢功能衰退，雌激素水平低落，出現(xiàn)生殖器萎縮。陰道萎縮變短變窄，陰道壁變薄，宮頸口緊閉，缺乏彈性，難以擴(kuò)張，子宮的萎縮，加重IUD 嵌頓，導(dǎo)致手術(shù)困難。為了提高絕經(jīng)后婦女取環(huán)的成功率，尋找更加簡(jiǎn)便易行、安全可靠、痛苦小的取環(huán)方法，現(xiàn)對(duì)我院絕經(jīng)后婦女取環(huán)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討軟化宮頸對(duì)取環(huán)手術(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008 年1 月～2011 年1 月在我院門(mén)診選擇絕經(jīng)后要求取環(huán)的婦女168 例，年齡48 ～69 歲，平均（53.73.0）歲。放置IUD 年限14 ～32 年，平均（26.12.4）年。絕經(jīng)時(shí)間1 ～19 年，平均（5.21.6）年。三組年齡、放置IUD 年限、絕經(jīng)時(shí)間等方面比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。所取的均為金屬圓環(huán)和宮形環(huán)。將168 例隨機(jī)分成三組，A 組62 例，取環(huán)前一周口服尼爾雌醇片，B 組51 例術(shù)前陰道放置米索前列醇片，C 組為對(duì)照組55 例，采用傳統(tǒng)的方法直接取環(huán)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有的取器者術(shù)前均經(jīng)B 超檢查，確定節(jié)育器在宮內(nèi)，并了解節(jié)育器的位置和形狀。常規(guī)陰道分泌物涂片檢查清潔度，排除生殖器炎癥。無(wú)服藥禁忌證。

1.2.2 用藥方法及禁忌證 A 組術(shù)前1 周口服尼爾雌醇（上海新華聯(lián)制藥有限公司，H31021647）2mg，排除乳腺腫瘤及子宮肌瘤等疾??；B 組術(shù)前3h 陰道放置米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20084598）0.2mg，排除青光眼、眼壓高、支氣管哮喘等疾病。C 組術(shù)前無(wú)任何處理，采用傳統(tǒng)的方法直接取環(huán)。取環(huán)手術(shù)均按手術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行，由固定熟練的醫(yī)師操作。

1.2.3 宮頸軟化松弛程度判斷 軟化：宮頸軟，稍擴(kuò)張，用4 號(hào)Hegar 擴(kuò)宮棒可順利通過(guò)宮頸內(nèi)口。部分軟化：宮頸較軟，宮口未開(kāi)，用探針可順利通過(guò)宮頸內(nèi)口。未軟化：宮頸硬，宮口未開(kāi)，用探針不能順利通過(guò)宮頸內(nèi)口。宮頸軟化和部分軟化均為有效。

1.2.4 取器效果判斷 順利：可順利用6 號(hào)擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸內(nèi)口，取出IUD 者。困難：擴(kuò)宮困難，需要從小號(hào)擴(kuò)宮棒開(kāi)始，依次擴(kuò)開(kāi)宮后，才能取出IUD。失?。何茨苡行U(kuò)開(kāi)宮頸，將IUD 取出。困難和失敗均為不順利。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 宮頸軟化程度比較

A 組宮頸軟化效果最好，軟化52 例，部分軟化10 例。B組宮頸軟化程度次之，軟化31 例，部分軟化15 例。兩組宮頸軟化程度，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有顯著性意義，x2=6.35，P＜0.05，C 組宮頸軟化程度明顯較前兩組差，軟化1 例，部分軟化8 例，未軟化46 例，與A、B 兩組比較，差異非常顯著x2=85.45，57.78，P ＜0.001，P ＜0.001，見(jiàn)表1。

表1 宮頸軟化程度比較

2.2 三組取器方法效果的比較

三組取環(huán)方法效果比較，A、B 兩組全部取出，成功率100.0%。A 組在操作時(shí)，患者無(wú)明顯痛苦，手術(shù)順利，時(shí)間較短。B 組部分取器困難，術(shù)中痛苦較小，A、B 兩組成功率比較，差異無(wú)顯著性（P ＞0.05）。C 組手術(shù)難度大，患者在操作中疼痛明顯，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，失敗率高，成功率分別與A、B 兩組比較，差異非常顯著x2=25.57，21.47，P＜0.001，P ＜0.001），見(jiàn)表2。A、B 組用藥后均無(wú)明顯的副作用。C 組58 例，18 例因手術(shù)困難，患者不堪忍受痛苦而被迫終止操作，在口服尼爾雌醇2mg 一周后取出，另一例陰道放置米索前列醇3h 后在宮腔鏡下取出，并發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。三組出現(xiàn)IUD 嵌頓肌層共15 例，分別為5 例、6 例、4 例。15 例經(jīng)牽拉、固定、剪斷，抽取環(huán)絲取出11 例，另外4 例在牽拉、抽取環(huán)絲時(shí)發(fā)生環(huán)斷，部分殘段殘留宮腔，均在宮腔鏡下取出。

3 討論

絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能減退，雌激素水平低下，子宮及宮頸逐漸萎縮，宮口縮緊，而節(jié)育器大小不變，呈相對(duì)增大，節(jié)育器大小不能適應(yīng)縮小的子宮而發(fā)生異位、粘連、嵌頓，造成取環(huán)困難及疼痛、出血，甚至損傷子宮[1]。通常IUD應(yīng)在閉經(jīng)0.5 ～1 年內(nèi)取出[2]，而部分女性因缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，又畏懼手術(shù)的疼痛，往往延遲了取器時(shí)間。有統(tǒng)計(jì)顯示，絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，取環(huán)困難率越高[3]。本資料絕經(jīng)后取環(huán)的168例，發(fā)生IUD 嵌頓15 例，其中在牽拉環(huán)絲的過(guò)程中斷裂4 例，子宮穿孔1 例。研究發(fā)現(xiàn)，子宮萎縮在絕經(jīng)前就已開(kāi)始，從近絕經(jīng)期到絕經(jīng)后一年，血E2急劇下降至110pmol/L，此后緩慢下降至絕經(jīng)后4 年的80pmol/L[4]。軟化和擴(kuò)張宮頸是否充分是決定手術(shù)成敗的重要因素之一[5]。

表2 三組取環(huán)方法效果比較

尼爾雌醇是國(guó)產(chǎn)長(zhǎng)效口服型雌三醇的衍生物，具有較強(qiáng)的雌激素作用，在體內(nèi)代謝為炔雌三醇和雌三醇衍生物，對(duì)子宮頸、陰道等處表皮有增殖效果[6]?？梢允雇怅?、陰道黏膜上皮及宮頸組織增生、充血，陰道及宮頸黏膜腺體分泌增多，陰道彈性增加，從而使萎縮的陰道、子宮變軟，便于手術(shù)操作[7]。米索前列醇是一種合成的前列腺素E 類(lèi)似物，陰道給藥的生物利用度大于口服給藥的3 倍[8]。它不僅對(duì)妊娠子宮敏感，對(duì)非妊娠子宮同樣敏感[9]。它的作用機(jī)制是降解子宮頸膠原纖維，釋放儲(chǔ)存細(xì)胞中的膠原蛋白酶和彈力蛋白酶，通過(guò)PGE 受體或激活膠原纖維酶在短時(shí)間內(nèi)使宮頸發(fā)生軟化、擴(kuò)張[10]，陰道用米索前列醇后，藥物可以經(jīng)陰道黏膜很快吸收并作用于靶器官，避免口服所引起的胃腸道反應(yīng)及肝臟首過(guò)效應(yīng)[11]。術(shù)前陰道后穹隆放置米索前列醇片200μg，有很好的宮頸擴(kuò)張作用，與口服米索前列醇600μg 宮頸擴(kuò)張療效相當(dāng)，陰道給藥減少了口服給藥引起的、惡心、腹瀉、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等副作用，腹痛較口服輕，患者能耐受[12]。在本資料中觀察到，三組取器結(jié)果比較，口服尼爾雌醇組宮頸軟化程度明顯優(yōu)于其他兩組，術(shù)中患者痛苦小，手術(shù)順利，時(shí)間短。術(shù)前陰道放置米索前列醇組，宮頸軟化程度比口服尼爾雌醇組稍差，部分取器困難，但無(wú)取器失敗。兩組宮頸軟化程度比較，差異有顯著性意義（P ＜0.05），取器成功率比較，兩組間無(wú)明顯差異（P ＞0.05），但難易程度，兩組間差異顯著（P ＜0.01）。兩組宮頸軟化程度的差異，考慮可能與后者陰道放藥后，不同患者陰道的吸收情況存在個(gè)體差異有關(guān)。在取環(huán)前不加特殊處理的C 組，無(wú)論宮頸軟化程度還是手術(shù)成功率均明顯低于術(shù)前用藥的A、B 兩組，與前兩組比較差異非常顯著（P＜0.001，P ＜0.001），手術(shù)難度與前兩組比較差異也非常顯著（P ＜0.001，P ＜0.001），不僅增加患者痛苦，還會(huì)增加了手術(shù)的并發(fā)癥，如子宮穿孔，本文C 組中就有1 例發(fā)生子宮穿孔。絕經(jīng)后卵巢極少分泌雌激素，但婦女循環(huán)中仍有低水平的雌激素，主要來(lái)自腎上腺皮質(zhì)和來(lái)自卵巢的雄烯二酮經(jīng)周?chē)M織中芳香化酶轉(zhuǎn)化的雌酮[13]。C 組宮頸有少數(shù)軟化和部分軟化，可能與患者本人體內(nèi)的存在一定水平的雌激素有關(guān)。

針對(duì)患者的具體情況及兩種不同藥物的各自禁忌證不同，我們體會(huì)，絕經(jīng)后婦女取環(huán)前首先要做婦科檢查和B 超，除了解節(jié)育環(huán)的位置形狀，是否嵌頓外，也要了解患者的生殖道的萎縮程度。對(duì)于萎縮嚴(yán)重的，如果條件許可，取環(huán)前應(yīng)首選使用尼爾雌醇，使宮頸軟化松弛，手術(shù)順利，減少痛苦。對(duì)于要求盡快取環(huán)的患者，以及有生殖器腫瘤病史的，可采用術(shù)前陰道放置米索前列醇，最好在藥片上蘸些生理鹽水后放置在陰道的后穹隆部，這樣有利于藥物被陰道黏膜盡快吸收，更好起到軟化宮頸的作用。

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