急診科診治特殊人群靜脈輸液外滲的原因及防治

董 建 (天津市西青醫(yī)院，天津 300380)

靜脈輸液在臨床應(yīng)用極為廣泛，然而，靜脈輸液外滲是臨床工作中經(jīng)常遇到的護(hù)理問(wèn)題，一旦發(fā)生，不采取積極正確的措施，就會(huì)引起靜脈炎［1］，有的將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果，甚至引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。分析發(fā)生靜脈輸液外滲的原因，采取積極的預(yù)防措施及相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策具有重要的意義。急診科診治的特殊人群一般包括:嬰幼兒、老年人、重癥患者及無(wú)法溝通者等。本文就分析這一類(lèi)人群發(fā)生靜脈外滲的原因及防治對(duì)策。

1 靜脈輸液外滲的原因

1.1 患者因素

1.1.1 嬰幼兒:由于嬰幼兒頭皮等靜脈分支多，交叉成網(wǎng)，相互溝通，哭鬧、不配合，血管短、細(xì)、且不直，家長(zhǎng)常十分緊張，無(wú)形中給護(hù)理人員增加了壓力，給靜脈穿刺增加了難度;在輸液過(guò)程中由于患兒天性好動(dòng)，肢體難于固定，一旦發(fā)生外滲難于表達(dá)疼痛的感受，所以往往小兒外滲多于成人［2］。特別是早產(chǎn)兒、低體重兒、新生兒硬腫癥患兒自身抵抗力弱，皮膚敏感度低，對(duì)表皮痛感無(wú)明顯反應(yīng)，對(duì)外滲的不適反應(yīng)不能及時(shí)感覺(jué)，易被醫(yī)護(hù)人員所疏忽。

1.1.2 老年人:老年人生理功能減退，行為容易失控導(dǎo)致注射針頭容易移位;此外，老年人的自身?xiàng)l件使痛感減低，反應(yīng)遲鈍。皮膚松弛、靜脈脆弱、生理功能減退也增加外滲的可能。

1.1.3 重癥患者:如休克、嚴(yán)重脫水、病危的患者，此類(lèi)患者由于微循環(huán)受損，血管通透性增加，容易發(fā)生外滲。

1.1.4 無(wú)法溝通者:此類(lèi)患者主要包括聾啞人、神志不清、精神障礙患者，使用鎮(zhèn)靜劑或處于昏迷狀態(tài)、行為不受控制的患者，如腦中風(fēng)、顱腦外傷的患者。此類(lèi)患者由于煩躁、知覺(jué)障礙，容易發(fā)生外滲。

1.2 護(hù)理因素:護(hù)理人員選擇血管不當(dāng)，穿刺技術(shù)不夠熟練，針頭固定不當(dāng)，責(zé)任心不強(qiáng);巡回時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)外滲情況，拔針后按壓針眼不及時(shí)，給藥方法不當(dāng)?shù)?。一般護(hù)理技術(shù)缺陷造成外滲的情況包括:①?zèng)]有經(jīng)驗(yàn)，對(duì)血管不了解，局部解剖位置不清楚;②晚夜班沒(méi)有定時(shí)巡視靜脈通道;③護(hù)理人員知識(shí)缺乏，對(duì)藥物的特性及使用方法缺乏了解;④使用鋼針，鋼針外滲是留置針的2倍;⑤用敷料覆蓋穿刺部位，影響外滲的觀(guān)察;⑥同一血管多次穿刺。

1.3 疾病因素:①腫瘤患者化療是外滲的危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)榘┌Y患者反復(fù)接受化療，靜脈脆弱，難以穿刺。而且穿刺部位相同時(shí)，外滲可能性會(huì)增大。②外周血管疾病如血管硬化，組織彈性差，易發(fā)生外滲。③糖尿病患者由于外周神經(jīng)病變，使其在輸液時(shí)感受不到疼痛。由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發(fā)生外滲。④靜脈壓增高的患者，如上腔靜脈綜合征、右心衰竭患者，全身靜脈淤血，血液回流受阻，容易發(fā)生外滲。⑤因疾病需要長(zhǎng)時(shí)間大量輸液導(dǎo)致血管通透性增加，導(dǎo)致外滲發(fā)生［2］。

1.4 藥物因素:刺激性大的藥物，如化療藥、甘露醇、鈣劑。擴(kuò)張血管藥，如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。臨床上把這些藥物稱(chēng)為外滲的高危藥物，因?yàn)檫@些藥物一旦外滲，將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致血管壞死。

2 靜脈輸液外滲的防治

靜脈輸液外滲一般表現(xiàn)為腫脹、脹痛，中度或重度疼痛通常為燒灼、刺痛，局部紅腫，無(wú)回血，或局部水泡，皮膚發(fā)黑變硬。其發(fā)生機(jī)制:①血管受到藥物的化學(xué)刺激，一方面血液成分發(fā)生了改變，另一方面通過(guò)藥物直接刺激引起炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放，以及使血管內(nèi)壁受損通透性升高，從而引起炎性反應(yīng);②藥物持續(xù)滴注，膠體滲透壓降低;③液體靜壓增加;④繼發(fā)感染，因細(xì)菌及其毒素的作用，炎性反應(yīng)細(xì)胞的聚集及炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放，造成血管通透性升高，而發(fā)生組織水腫。一旦發(fā)生輸液外滲，患者將受到精神上的痛苦和肉體上的創(chuàng)傷，延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生壓力和擔(dān)憂(yōu)，嚴(yán)重的甚至造成患者殘疾，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。因此，輸液外滲的防治值得關(guān)注，尤其在工作強(qiáng)度大的急診科尤為重要，其防治也是根據(jù)發(fā)生因素、機(jī)制等制定的。

2.1 靜脈輸液外滲的預(yù)防

2.1.1 護(hù)士培訓(xùn)

2.1.1.1 基礎(chǔ)知識(shí):①?gòu)?qiáng)調(diào)高危與低危藥物分類(lèi)。②外滲的危險(xiǎn)因素。③外滲的后果及護(hù)理。④與外滲預(yù)防有關(guān)的給藥方法及注意事項(xiàng)。掌握藥物的性能、特點(diǎn)及使用的注意事項(xiàng)，注意輸入藥物的濃度及速度，小兒一般按1～2滴/(kg·min)速度輸入，持續(xù)輸入多巴胺、多巴酚丁胺時(shí)，應(yīng)用留置針開(kāi)辟兩條靜脈通道，每隔2～3小時(shí)交替使用，以免造成局部組織壞死，用甘露醇時(shí)局部熱敷或提高藥物的溫度，使血管的通暢性增高。

2.1.1.2 操作時(shí)預(yù)防:①正確選擇穿刺靜脈:建立系統(tǒng)的使用計(jì)劃，由遠(yuǎn)心端到近心端，由細(xì)小靜脈到大靜脈。②注射器具:對(duì)于持續(xù)、長(zhǎng)期輸液和1天多次輸入甘露醇等藥物者采用較粗大靜脈留置，運(yùn)用可彎曲、柔軟的密閉留置針，鋼針外滲率是留置針的2倍。③合理調(diào)節(jié)滴速，根據(jù)病情和年齡，防止輸液過(guò)快或過(guò)慢。④避免同一注射部多次、長(zhǎng)時(shí)間輸液。⑤輸液肢體勿被壓迫，以免影響血液循環(huán)。煩躁不安者，予適當(dāng)約束固定輸液部位。⑥加強(qiáng)巡視，仔細(xì)觀(guān)察穿刺部位，有無(wú)腫脹、回血及皮膚顏色改變。⑦正確拔針:輸液完畢，擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布，快速拔針。在針尖即將離開(kāi)皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點(diǎn)及其稍上方，直至不出血為止，一般為5～10 min，切忌在按壓處來(lái)回揉動(dòng)，按壓的力度要適中。正確拔針可避免血管損傷，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次輸液時(shí)發(fā)生滲漏。

2.1.2 患者宣教:交待患者哪些是高危藥，哪些是低危藥;交代使用留置針的好處，保護(hù)留置針的方法;在輸注高危藥物時(shí)要向患者及家屬說(shuō)明，要求患者盡量減少活動(dòng)，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀(guān)察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告。

2.2 靜脈輸液外滲的治療:發(fā)生外滲時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除針管，及時(shí)給予有效處理，并根據(jù)患者情況作詳細(xì)記錄及床邊交班，給予患者持續(xù)性護(hù)理措施。

2.2.1 局部濕敷:①冷敷:冷敷在早期應(yīng)用效果優(yōu)于熱敷及中藥外敷。而在炎性反應(yīng)吸收期應(yīng)予以濕熱敷，促進(jìn)吸收，減輕炎性反應(yīng)。②熱敷:主要用于血管收縮劑，如去甲腎上腺素，腎上腺素，阿拉明等外滲。長(zhǎng)春新堿引起的滲漏性組織損傷則禁用熱敷。

2.2.1.1 小范圍外滲:①外滲的藥液對(duì)組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用95%乙醇、0.5%碘伏、50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快會(huì)消退;如果所剩的藥液不多，可以一邊觀(guān)察，一邊濕敷，如不再繼續(xù)外滲，可以堅(jiān)持到輸液完成。②輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%乙醇持續(xù)濕敷，紅腫也會(huì)很快消失。

2.2.1.2 大范圍外滲:輸入的藥液為刺激性大的藥液。如在四肢，局部制動(dòng)，抬高患肢，用50%硫酸鎂、0.5%碘伏或95%乙醇持續(xù)濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相對(duì)應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，鈣劑，50%硫酸鎂、山莨菪堿(654－2)或以50%硫酸鎂、50%葡萄糖、Vit B12混合外敷等濕敷。

2.2.2 中藥外敷:①云南白藥:云南白藥加食醋調(diào)成糊狀，均勻涂于紅腫外。②如意金黃散:用食醋將如意金黃散調(diào)成糊狀，濕敷于水腫部位，以保鮮膜覆蓋，1次/d。③冬青冷敷法:將其浸濕紗布外敷與外滲處，用保鮮膜覆蓋，30 min/次，2次/d。④大黃石膏散:將大黃，鍛石膏研成的細(xì)粉，取適量仙人掌，去刺洗凈后搗成糊狀，涂于紗布上外敷患處。

2.2.3 局部封閉療法:封閉的方法:用肌內(nèi)注射針頭，在紅腫皮膚的邊緣呈點(diǎn)狀或扇狀封閉。進(jìn)針深度以15～20°為宜。注射藥量以能使紅腫范圍明顯突出皮膚。進(jìn)針長(zhǎng)度以針尖最好在紅腫的正中處，使藥物均勻地向四周擴(kuò)散。根據(jù)情況2～3 d封閉1次，一般封閉3～5次。針對(duì)不同藥物外滲選用對(duì)抗藥物封閉。①0.25%～0.5%普魯卡因:能止痛和減輕藥物對(duì)局部損害。②透明質(zhì)酸酶:將透明質(zhì)酸酶0.1 ml與生理鹽水0.9 ml進(jìn)行局封，適用于氨茶堿，鈣劑，氯化鉀，腸外營(yíng)養(yǎng)液，X線(xiàn)透影劑，長(zhǎng)春新堿等外滲。③碳酸氫鈉:適用于氮芥，卡氮芥，正定霉素，阿霉素等外滲。④5%硫代硫酸鈉:適用于放線(xiàn)菌素D，絲裂霉素C，氮芥等外滲。⑤酚妥拉明:1%酚妥拉明1 ml+生理鹽水19 ml備用，消毒外滲處皮膚，以蒼白或者青紫處皮膚核心為穿刺點(diǎn)，針頭斜面向上與皮膚成20°角，推注藥液0.3 ml，形成一皮丘，使轉(zhuǎn)向向四周環(huán)形封閉，使皮丘完全覆蓋與蒼自或者青紫處皮膚上。適用于多巴胺外滲。

靜脈輸液外滲是臨床護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的護(hù)理問(wèn)題，急診科的工作性質(zhì)決定著靜脈輸液外滲發(fā)生率比各臨床科室都要高，尤其是在特殊人群的輸液過(guò)程中更容易發(fā)生。輸液外滲的藥物不同，所出現(xiàn)的后果也不同，輕度為局部組織紅腫痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部組織壞死，甚至功能障礙。熟練操作技術(shù)、仔細(xì)巡視、保護(hù)血管是預(yù)防藥液外滲的重要措施。若輸藥液外滲，則需立即行局部處理和針對(duì)有關(guān)外滲藥液作相應(yīng)處理。

總之，急診科就診的特殊人群，因其生理、心理、行為的功能暫時(shí)缺失導(dǎo)致靜脈輸液外滲率增加，輸液外滲的藥物不同，所出現(xiàn)的后果也不同，輕度為局部組織紅腫痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部組織壞死，甚至功能障礙。熟練操作技術(shù)、仔細(xì)巡視、保護(hù)血管是預(yù)防藥液外滲的重要措施。若輸藥液外滲，則需立即行局部處理和針對(duì)有關(guān)外滲藥液作相應(yīng)處理，避免給患者造成嚴(yán)重影響及不必要的護(hù)理糾紛。

［1］吳 勤，王鵬巨.靜脈給藥并發(fā)靜脈炎的發(fā)病機(jī)理和防治進(jìn)展［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1994，10(2):41.

［2］邵華芳，何春燕，田培芳，等.對(duì)使用多巴胺新生兒實(shí)施靜脈保護(hù)的體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，3(23):34.