論小青龍湯方證的復雜性辨治思維

吳 波

（山東省中醫(yī)院，山東 濟南 250011；山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250011）指導：姜建國

小青龍湯是《傷寒論》中治療外寒內(nèi)飲的基本方。原文曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！薄皞南掠兴畾?，咳有微喘，發(fā)熱不渴?！∏帻垳髦??！逼渲胁C和主癥的闡述十分清晰，但后世此方廣泛活用于內(nèi)、外、婦、兒、皮膚等科的多種疾病，其所治病證病機的復雜性及由痰飲水氣所引發(fā)的各種復雜變證，深刻揭示了中醫(yī)臨床復雜性辨證論治思維的重要性，并引發(fā)了我們對仲景所論小青龍湯證病機、方藥及變證的重新認識。

1 什么是中醫(yī)復雜性辨證論治思維

1.1 復雜性科學 復雜性科學（Science of Compledty）是一門研究復雜性和復雜系統(tǒng)的新興的邊緣、交叉學科[1]。復雜性科學的出現(xiàn)極大地促進了科學的縱深發(fā)展，使人類對客觀事物的認識由線性上升到非線性，由簡單均衡上升到非均衡，由簡單還原論上升到復雜整體論。復雜性科學的誕生標志著人類的認識水平步入了一個嶄新的階段。中醫(yī)學研究的對象是人體，人體的生理與病理過程是紛繁復雜的，因此中醫(yī)是復雜適應系統(tǒng)。中醫(yī)整體觀與辨證論治體系所具有的系統(tǒng)大規(guī)模、開放于環(huán)境、重視相互作用等特點，以及整體、動態(tài)的觀察方式是其復雜性的來源。因此，只有運用中醫(yī)的復雜性辨證論治思維才能解決臨床的復雜性疾病和問題。

1.2 復雜性辨證論治思維 復雜性辨證論治思維，就是指運用變法思維、恒動思維、相對性思維、整體性思維、聯(lián)系性思維、逆向性思維等，分析臨床的疑難問題，處理臨床的復雜性疾病[2]。它的最大特點是辨證思維的靈活性和變動性，由“知常”而“達變”。即在臨床中不拘于常證常法，著眼于臨床中具有無序性、非規(guī)律性的復雜性特點，運用變法思維，處理臨床復雜性和疑難性疾病。

2 小青龍湯證復雜性辨證論治思維

2.1 病機的復雜性辨證思維 從《傷寒論》的小青龍湯方證原文來看，其所論述的疾病病機，一為“傷寒表不解”，一為“心下有水氣”。因此臨床既可見惡寒發(fā)熱等太陽病表證，也可見“干嘔”、“不渴”、“咳而微喘”等痰飲水氣證。由此可知，小青龍湯證是表里同病，亦即外寒內(nèi)飲。臨床尤以里證為主，即以寒飲為主，是寒飲射肺而兼表不解。本方在臨床運用上，有表證可用，無表證也可用，關鍵在于證屬寒飲射肺[3]。陳亦人[4]曰：“徐氏明確提出‘此方專治水氣’，尤有見地。因臨床運用本方主要針對肺胃水氣，表證不是必具，所以，切勿被表不解印定眼目?！本C合以上，小青龍湯的關鍵病機在于“心下有水氣”，而水氣流動不居的特點又決定了臨床病機變化的復雜性。如飲邪隨氣機流行，外而肢節(jié)，內(nèi)而臟腑，無處不至，因此臨床可見病位廣泛、癥狀繁雜、證候多變等復雜表現(xiàn)。基于此，雖然強調(diào)了“心下有水氣”，但是仲景仍于原文做了補充論述，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫等等。提示我們對于小青龍湯證病機的看法應該開拓思維和眼界，不可只局限于“心下”。

聯(lián)系《金匱要略》更能說明問題，“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七”列述有小青龍加石膏湯證，云：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！北緛硎峭夂畠?nèi)飲，病機純屬于寒。本條又提示我們，當出現(xiàn)煩躁時，這是寒郁化熱、熱擾心神的緣故，就病機而言，外寒內(nèi)熱，寒熱錯雜，所以“加石膏”。可知，分析小青龍湯的病機，必須用中醫(yī)的復雜性辨證思維，切不可執(zhí)鑿于“寒飲”或“心下”。

2.2 方藥的復雜性配伍思維 中藥方劑是一個高度復雜的化學物質(zhì)體系，其整合調(diào)節(jié)作用具有系統(tǒng)性的特點。其復雜性，不僅來源于方劑化學組成的復雜性及某些有效組分交互作用的復雜性，也反映出各有效組分與人體生物效應關系的復雜性。因而組成方劑的各藥療效之和不等于全方的療效，中藥通過飲片的配伍，“既可使藥各全其性，亦能使藥各失其性”[5]。小青龍湯組成：麻黃（去節(jié)）、芍藥、細辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三兩，五味子半升，半夏半升（洗）。本方藥物配伍可分為四組：一是麻黃、桂枝，溫通解表，發(fā)散風寒，兩藥性味相同，屬于相須配伍，又稱作相輔相成。二是細辛與干姜溫肺化飲，五味子斂補肺氣，前者味辛而溫通，后者酸斂而收引，調(diào)節(jié)氣機之升降，屬于相反配伍，又稱作相反相成。三是半夏滌痰降逆，配姜辛五味調(diào)和肺氣。四是芍藥養(yǎng)血護陰，配麻桂調(diào)和營衛(wèi)。綜合全方辛散酸收并用，祛邪扶正并舉，乃體現(xiàn)仲景組方配伍之巧妙，用藥治病之奧旨。顯然仲景是以小青龍湯方藥配伍的復雜性，應對小青龍湯方證病機的復雜性，而我們則在深刻領會經(jīng)方配伍旨意的基礎上，還要應對小青龍湯方用于臨床的復雜性。誠如劉渡舟所云：“只知強調(diào)經(jīng)方的嚴格，而不知經(jīng)方變通的意義，反把富于生命力的經(jīng)方框得過死，在臨床也就失去了經(jīng)方用武之地……”[6]由脈證而病機，由病機而方藥，由方藥而臨床，層層相因，一以貫之，“貫之”的核心即是復雜性辨證論治思維。

2.3 變證的復雜性辨證思維 中醫(yī)學不是孤立地考察人體，而是將其放在自然和社會的整體運動和動態(tài)平衡中來進行研究。人體用藥后，藥物作用于人體，必然出現(xiàn)一定的反應，臨床病證也會出現(xiàn)相應的變化，這些變化又因時、因地、因人而異。變化大抵可分三類：一、病去邪盡的表現(xiàn)；二、癥情減輕的表現(xiàn)；三、藥后變證表現(xiàn)?！白冏C”是指疾病由簡單變復雜，由輕變重的證候變化，可由疾病發(fā)展引起，也可由誤治所致。對于“變證”，仲景指出應對的原則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

小青龍湯證的變癥，除了《傷寒論》第40條所論述的五個或然癥外，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中還論述云：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！边@一條詳細記述了小青龍湯的使用禁忌，誤服本方后的變證以及救治的方法。尤在涇對其機轉(zhuǎn)做了很好的解釋，云：“服青龍湯已，設其人下實不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃、細辛辛甘溫散之品。雖能發(fā)越外邪，亦易動人沖氣。”服小青龍湯后出現(xiàn)的諸多脈癥，從表象看極其復雜難解，如“多唾口燥”，有傷陰化燥之嫌，實際是寒飲將去之象，說明藥已中的；“寸脈沉，尺脈微，手足厥逆”，類似少陰寒化證，實際上痰飲阻遏，陽氣不達所致；“氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者”，這些癥狀本身就屬于怪癥，又在同一時間出現(xiàn)，的確令人費解，其機理是下焦陽虛，支飲上盛，藥后因發(fā)越陽氣，雖然寒飲暫解，但虛陽亦隨之上越，沖脈因而上逆所致。面對如此復雜的脈癥，辨證時必須結(jié)合小青龍湯證的病機特點和小青龍湯的藥物功效，運用復雜性辨證論治思維進行全面的分析，才能確定為茯苓桂枝五味甘草湯證。說明病無定候，治無定法，為醫(yī)者應思維活泛，隨機應變。

總而言之，小青龍湯方證雖然屬于眾所周知的傳統(tǒng)名方，其病機、方藥及變癥，均反映了中醫(yī)的復雜性辨證論治思維，若運用單一的、僵化的分析思維解釋認識此方證，則難以領會仲景奧旨，更難以拓寬此方的臨床活用。

[1]宋學鋒.復雜性、復雜系統(tǒng)與復雜性科學.中國科學基金，2003（5）：262

[2]姜建國.我們?yōu)槭裁匆獙W習《傷寒論》？中國中醫(yī)藥報，2008-5-7：3版

[3]顧武軍.簡明《傷寒論》講解.北京：學苑出版社，2009：53

[4]陳亦人.傷寒論譯釋.3版.上海：上?？茖W技術出版社，1992：412

[5]徐大椿.醫(yī)學源流論.中華醫(yī)書集成（第20冊）.北京：中醫(yī)古籍出版社，1997：13

[6]陳明，劉燕華.劉渡舟傷寒論臨證指要.北京：學苑出版社，2000：50