邢風(fēng)舉治療乙型肝炎肝硬化腹水

邢 麗，邢風(fēng)舉

(1.蓬萊市第二人民醫(yī)院，山東 蓬萊 265612；2.東營市東營區(qū)人民醫(yī)院，山東 東營 257000)

邢風(fēng)舉治療乙型肝炎肝硬化腹水

邢 麗1，邢風(fēng)舉2*

(1.蓬萊市第二人民醫(yī)院，山東 蓬萊 265612；2.東營市東營區(qū)人民醫(yī)院，山東 東營 257000)

乙型肝炎肝硬化出現(xiàn)腹水表明病情較重，藥物干預(yù)比較困難，預(yù)后不良。邢風(fēng)舉副主任醫(yī)師在多年的臨床實(shí)踐中總結(jié)出肝硬化腹水主要的病理特點(diǎn)有毒、水、瘀、虛、結(jié)5個方面，解毒、利水、活血、扶正和散結(jié)是本病的主要治法，合用5種治法有協(xié)同增效的作用。他認(rèn)為，肝硬化腹水屬于沉疴痼疾，非復(fù)方大法難以奏效，在治療全程中應(yīng)顧護(hù)胃氣。從脾論治、實(shí)脾制水、治肝為輔是他治療肝硬化腹水的用藥特點(diǎn)之一。他認(rèn)為，治療肝硬化腹水不能一味清肝解毒、淡滲利水。

肝硬化腹水；邢風(fēng)舉；解毒；利水；活血；扶正；散結(jié)

邢風(fēng)舉副主任醫(yī)師認(rèn)為，目前中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對乙型肝炎肝硬化腹水均缺乏有效的治療手段[1-4]。主要是已硬化的肝臟不能逆轉(zhuǎn)，低蛋白血癥難以糾正，藥物治療或者外科干預(yù)脾功能亢進(jìn)的效果較差。部分肝硬化腹水的病人，尤其是病程較久或多次復(fù)發(fā)者，在放棄了西醫(yī)綜合療法后轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥干預(yù)，往往收到了意想不到的效果。

1 肝硬化腹水主要的病理特點(diǎn)為毒、水、瘀、虛、結(jié)

慢性肝病發(fā)展至肝硬化腹水階段，并不完全是慢性肝病的嚴(yán)重程度上的改變，而是一個質(zhì)的轉(zhuǎn)變，此時病情更加復(fù)雜化和困難化。若投入輕劑、小方如同杯水車薪，無濟(jì)于事。沉疴痼疾，需用重劑鼓蕩搜剔。在多年的臨床實(shí)踐中，邢師總結(jié)出肝硬化腹水主要的病理特點(diǎn)有毒、水、瘀、虛和結(jié)5個方面。因此，解毒、利水、活血、扶正和散結(jié)是本病的主要治法，合用5種治法有協(xié)同增效的作用。自擬治療肝硬化腹水方?；舅幬?赤芍30～120 g，虎杖、土茯苓各20～30 g，茵陳、制附子各15～30 g，田基黃20 g，澤蘭、半枝蓮各30 g，薏苡仁、炙鱉甲(先煎)各30～60 g，生黃芪60～120 g，抽葫蘆10～15 g，郁金、大腹皮、當(dāng)歸各15 g，茯苓、砂仁(后入)各10 g。病重藥重，非復(fù)法大方難以奏效，應(yīng)依據(jù)5種病理改變分類用藥，在治療全程中應(yīng)顧護(hù)胃氣。赤芍非大劑量不能退黃，澤蘭和薏苡仁合用利水效果確切。生黃芪扶正利水，與當(dāng)歸合用補(bǔ)養(yǎng)氣血。抽葫蘆消除腹水的功效明顯。炙鱉甲有升蛋白和軟堅(jiān)散結(jié)的作用，應(yīng)大劑量全程應(yīng)用。制附子有少火生氣，溫化水飲，助腎氣化和制約赤芍、土茯苓等寒涼藥礙胃困脾的作用。半枝蓮、薏苡仁解毒泄?jié)幔叭?、茯苓顧護(hù)胃氣，醒脾助運(yùn)化，茵陳、郁金、大腹皮、田基黃利膽降酶退黃和消除腹脹。肝病及脾，出現(xiàn)明顯的脾陽虛衰癥狀，加用干姜、蒼術(shù)各10～15 g以溫健脾陽，或合用二神丸、菟絲子健脾開胃實(shí)腸。肝硬化腹水伴有門脈高壓性胃病，加用白及10～12 g。白及合用生黃芪有托瘡生肌、保護(hù)胃黏膜的作用。邢風(fēng)舉副主任醫(yī)師認(rèn)為，門脈高壓性胃病的鏡下表現(xiàn)主要是胃黏膜的糜爛或潰瘍，參考外科瘡瘍用藥，應(yīng)用蒲公英清胃。除了藥物干預(yù)外，他建議病人可適量進(jìn)食赤小豆粥和鯽魚湯以增強(qiáng)利水作用和補(bǔ)充白蛋白。

案1：張某，男，30歲。1996年8月12日初診。慢性乙型肝炎史6年，腹水反復(fù)出現(xiàn)1年，加重3個月。入住某醫(yī)院消化內(nèi)科1個月，經(jīng)過保肝降酶、補(bǔ)充白蛋白和多次放腹水等綜合治療，未見好轉(zhuǎn)，病情惡化，家人已準(zhǔn)備后事。中醫(yī)四診摘要：目黃，面色萎黃，神疲乏力，腹部膨隆，足脛浮腫，大便溏泄，茶色小便，厭食納差,舌淡暗苔少,無力沉脈。肝功能檢查:ALT 897 U/L,AST 566 U/L,γ- GT 450 U/L,AKP 334 U/L,TBIL 53 μmol/L,DBIL 35μmol/L，IBIL18 μmol/L,TP 58 g/L,A 23 g/L,G 35 g/L,甲胎蛋白(AFP)570 μg/L?；颊咛?、毒、瘀、水、結(jié)5種病理變化俱備，非重劑不能起痼疴。擬方:生黃芪120 g，制附子、田基黃、生牡蠣、土茯苓各20 g，薏苡仁60 g，澤蘭、石韋各40 g，炙鱉甲(先煎)30 g，澤瀉、補(bǔ)骨脂、大腹皮、當(dāng)歸、茵陳各15 g，砂仁(后入)、抽葫蘆、肉豆蔻、干姜、葶藶子、木香各10 g。7劑。上藥水煎濃縮至200 mL，分早晚2次服，1劑/d。8月19日2診:腹水消除大半，足脛浮腫基本消失，尿色變淺，大便成形，思食，能下床解手，目黃減?；颊呒捌浼覍賯涫芄奈?。藥已切病，上方加茯苓10 g，紅參(另煎兌服)15 g。7劑。8月26日3診:無明顯腹脹，仍神疲乏力，進(jìn)食量增加，尿色變清，舌淡少苔，脈沉細(xì)。水去，濁毒分消，虛象畢露。疏方：生黃芪60 g，制附子、砂仁(后入)、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、干姜、大腹皮、車前草、沙參、山藥、茯苓、紅參(另煎兌服)各10 g，薏苡仁、炙鱉甲(先煎)各30 g，生牡蠣20 g，茵陳、當(dāng)歸、澤蘭、土茯苓各15 g，炒白術(shù)6 g。10劑。9月5日4診：無腹脹，精神可，乏力減輕，進(jìn)食基本如常，大小便如常，舌淡少苔，脈沉。肝功能檢查：ALT 70 U/L，AST 52 U/L，γ- GT 66 U/L，AKP 130 U/L，TBIL 21 μmol/L，DBIL 12 μmol/L，IBIL 9 μmol/L，TP 65 g/L，A 28 g/L，G 37 g/L，甲胎蛋白(AFP)78 μg/L。腹部B超檢查示:腹腔小量腹水。余邪未盡，土厚木安，此時健脾扶助正氣為主，輔以養(yǎng)肝祛邪，輕能去實(shí)，調(diào)中收功。繼用圣愈湯、二神丸、四君子湯等方調(diào)理2月余。復(fù)查肝功能正常,甲胎蛋白檢測值在正常范圍，遂停藥。隨訪15年,未再復(fù)發(fā)。邢風(fēng)舉副主任醫(yī)師后來以8月12日初診處方為習(xí)用方，屢屢用于肝硬化腹水的治療，大多獲得滿意療效。

2 肝郁脾虛，土不制水，宜實(shí)脾為主，治肝為輔

肝硬化腹水是一個復(fù)雜的病理狀態(tài)，雖然有毒瘀水虛結(jié)5個主要的病理變化，無疑虛是疾病的主要方面。此虛主要是肝脾兩臟的虧虛，具體表現(xiàn)在肝主疏泄、肝藏血和肝主宗筋的功能失常和低下。脾運(yùn)化水濕的功能失常和脾化生氣血的機(jī)能匱乏。因此本病有多樣化癥狀表現(xiàn)，不可能只用一個主方統(tǒng)治多樣化的證候。在謹(jǐn)守毒水瘀虛結(jié)主要的病機(jī)外，也要活化辨證。肝病及脾，從脾論治，也是邢師治療肝硬化腹水的用藥特點(diǎn)之一。慢性肝病是肝病及脾，中醫(yī)藥干預(yù)不應(yīng)一味“保肝”，重點(diǎn)在于治脾。治療肝硬化腹水，中醫(yī)治脾主要是實(shí)脾。此時的脾虛和一般內(nèi)傷雜病所致的脾虛不同，主要是脾運(yùn)化水濕的功能失常，若單純用補(bǔ)脾健脾的方法未必就能培補(bǔ)生生之氣，首先需祛郁滯。邢師提出：治療肝硬化腹水，補(bǔ)脾不如實(shí)脾。所謂實(shí)脾就是用藥物輔助脾運(yùn)化水濕和助脾化生氣血。他認(rèn)為，脾的功能不僅僅是運(yùn)化水濕，也能運(yùn)化氣血。肝硬化腹水時，氣血郁滯，水聚中焦，這既是肝的疏泄失常也是脾虛不能運(yùn)化布散氣血和水飲所致。中焦氣機(jī)升降失常不能升清降濁，是導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重的原因。治療肝硬化腹水，不能只重視水聚血瘀的病理變化。調(diào)氣機(jī)升降，“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)”是取得療效的關(guān)鍵。因此，治療肝硬化腹水不用氣藥，只是一味淡滲利水，非其治也。肺為水之上源，腎為主水之臟，宣肺利水和溫腎瀉水的方法也是不能忽視的。觀今之醫(yī)者在此階段仍多以化肝法為主，常用虎杖、矮地茶、垂盆草、土茯苓、貫眾、茵陳、梔子、大青葉、郁金等一派苦寒清解、化瘀疏肝之品，無疑是受了西醫(yī)抗病毒、降酶退黃的影響。其實(shí)慢性肝病發(fā)展至肝硬化腹水階段，肝臟的病理變化大多不是表現(xiàn)為“濕熱毒盛”的證候，主要的病理變化已轉(zhuǎn)化為“正氣虧虛”。此時仍用清解的治法無疑是犯了虛虛實(shí)實(shí)之戒。肝體陰而用陽，肝硬化腹水多肝脾虧虛，何況苦寒之品易敗脾胃，困遏脾陽。脾胃既傷，變癥蜂起。治療肝硬化腹水，邢師主藥多用溫運(yùn)，少用或慎用苦寒。這也是中醫(yī)治脾為主，治肝為輔的原因。腎藏精，精能化氣，氣能化水行水，鱉甲、龜板等填精益腎之品可以酌情選用，與行氣運(yùn)脾消導(dǎo)之藥如香附、蒼術(shù)、麥芽合用，無滋膩礙胃斂濕之虞。

案2：李某，女，50歲。2011年2月25日初診。乙肝“大三陽”10年，2年來3次出現(xiàn)大量腹水，有2次黑便史。西醫(yī)確診:乙肝肝硬化、肝功能失代償期、食管胃底靜脈曲張、脾大、脾功能亢進(jìn)、腹水、十二指腸球部潰瘍出血。西醫(yī)給予保肝、利尿、輸血、抑酸以及降低門脈高壓等治療后，已無黑便，但腹水難以消退?；颊哂洲D(zhuǎn)求中醫(yī)藥治療1個月，腹水加重,納谷不馨，便溏倦怠，氣短胸悶，脈沉弱，舌淡黯潤嫩苔厚。觀前醫(yī)所用之品多是茵陳、梔子、虎杖、牡丹皮、大青葉、白花蛇舌草、澤瀉、豬苓、大腹皮、檳榔等苦寒淡滲下氣消脹之品。此非其治也，肝病唯用苦寒清解是傷其體用之陽也。肝失疏泄，則氣滯水聚?？嗪幵贁”疽烟擆H的脾氣脾陽，則納化失常，生源不足，氣血虧損。土虛金弱，肺失宣降，上下交損，則胸悶便溏。健脾緩不治急，權(quán)益之策應(yīng)實(shí)脾，土厚水退。病水飲者宜溫藥和之，藥應(yīng)轉(zhuǎn)溫化。腎為水臟，又司二便，填腎精之品為佐，精化氣，氣足能行血行水。墩虛運(yùn)弱，清氣下陷，濁氣上犯，則中滿，應(yīng)調(diào)其氣機(jī)，氣藥宜用而不能多用。宗實(shí)脾散立方旨意疏方，希冀厚土能制水。厚樸、蒼術(shù)、木香、干姜、香附、干地龍、葶藶子、桔梗各10 g，制附子、草果仁、補(bǔ)骨脂、龜板(先煎)、澤蘭、紅參(另煎兌服)、當(dāng)歸各15 g,炒薏苡仁、炙鱉甲(先煎)各30 g，菟絲子、土茯苓各20 g，生黃芪60 g，炒白術(shù)50 g，生姜3片。3劑，水煎服，1劑/d。2月28日2診:服上藥后，小便量增多，腹脹減輕，納谷不馨，仍便溏，胸悶稍減，舌脈如前。藥已切病，中氣虛餒，治內(nèi)傷如相，只能緩圖。上方加雞內(nèi)金10 g，生麥芽30 g以增強(qiáng)和胃消導(dǎo)之力。雞內(nèi)金與炙鱉甲合用軟堅(jiān)散結(jié)，有縮脾柔肝的作用。7劑,水煎服，1劑/d。3月7日3診:腹水已消大半，胃口已開思食，多食則痞滿不舒。便溏減輕，無胸悶,不耐勞累，多動則虛汗出，口干。舌淡黯苔稍厚，脈沉弱。脾土漸厚，水津四布，上焦得通，胃氣因和。酌減姜附溫燥藥物的用量。上方制附子、草果仁均減為10 g,干姜減為6 g。水已漸消，去干地龍恐傷胃氣。余藥不變。7劑,水煎服,1劑/d。3月15日4診：腹水少量(B超復(fù)查示),食納可，偶便溏，自覺體力增加，無口干，舌淡黯苔薄，脈沉弱。實(shí)脾制水法已奏效。中氣稍足，宜轉(zhuǎn)健脾益腎為治。培補(bǔ)脾土，尤須溫養(yǎng)下焦，此即少火生氣。仍佐以少量填精之品，以陰中求陽。炒白術(shù)、炒薏苡仁、炙鱉甲(先煎)、生黃芪、生麥芽各30 g，蒼術(shù)、澤蘭各15 g，制附子、香附各6 g，菟絲子、土茯苓各20 g，補(bǔ)骨脂、紅參(另煎兌服)、當(dāng)歸、桔梗、雞內(nèi)金各10 g，干姜3 g，生姜2片。10劑，水煎服,1劑/d。3月27日5診:復(fù)查B超未見腹水。肝功能檢查各項(xiàng)異常指標(biāo)已基本正常。偶有便溏，不耐勞累，舌淡黯苔薄，脈沉弱。此病人病情深篤,脾大以及門脈高壓病變已難逆轉(zhuǎn)，中藥也只是能緩解病情而已，仍應(yīng)培補(bǔ)生生之氣收功。繼以補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯和八味腎氣丸交替調(diào)理3月余,停服中藥。囑病人每日食用薏苡仁粥以健脾助化水濕。食飲有節(jié)，熱無灼灼，寒無凔凔。2012年5月隨訪，病情穩(wěn)定，未再發(fā)腹水，也未出現(xiàn)黑便。

[1]萬方,呂文良,陳蘭羽.肝硬化腹水的中醫(yī)藥治療[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(2):139-141.

[2]劉成海,邢楓.肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀[J].臨床肝膽病雜志,2013,29(4):253.

[3]曾欣,林勇,謝渭芬.肝硬化腹水的處理[J].中華消化雜志,2005,25(12):757-759.

[4]姚希賢.肝硬化頑固性腹水的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華消化雜志,1997,17(6):313-314.

R516.62

B

1003-5699(2013)11-1095-03

同濟(jì)大學(xué)中醫(yī)大師傳承人才培養(yǎng)計(jì)劃(國中醫(yī)藥函[2008]185號)。

邢 麗(1980-)女，大學(xué)?？?，醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。

*

邢風(fēng)舉，電話：15263871186，電子信箱:xfj571686@126.com

2013-06-25)