腰大池持續(xù)引流治療結(jié)核性腦膜炎11例臨床分析

蔣文秀 (江蘇省丹陽市人民醫(yī)院感染科，江蘇 丹陽 212300)

結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis，TBM)是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，致殘率、致死率較高[1]，近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢。本文對我科自2010年5月～2012年3月期間收治的11例結(jié)核性腦膜炎在出現(xiàn)臨床癥狀后早期行腰大池持續(xù)引流，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)診斷后予以抗結(jié)核藥及激素治療，并總結(jié)其臨床特點(diǎn)、診治過程及隨訪情況進(jìn)行分析，結(jié)合文獻(xiàn)探討其發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、治療及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我科2010年5月～2012年3月收治的TBM患者11例，男8例，女3例;年齡15～35歲，平均23.5歲;病程最短1周，最長3個月，平均20 d。結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:①有結(jié)核中毒癥狀伴腦膜炎的表現(xiàn)，如:頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙和腦膜刺激征陽性，以及腦神經(jīng)麻痹、癲癇等;②有腦外結(jié)核病史或腦外活動性結(jié)核病;③腦脊液化驗(yàn)符合結(jié)核性腦膜炎改變;④腦脊液涂片或培養(yǎng)找到抗酸桿菌;⑤抗結(jié)核治療有效;⑥除外其他性質(zhì)的腦膜炎。8例患者為我院首診，余為外院轉(zhuǎn)入。

1.2 臨床表現(xiàn):急性起病1例，亞急性起病4例，慢性起病6例;頭痛9例，發(fā)熱6例，意識障礙1例，抽搐4例，腦膜刺激征陽性11例，腦神經(jīng)麻痹1例，病理征陽性4例。

1.3 方法:患者均采用以下常規(guī)治療:采用靜脈及口服途徑給藥，持續(xù)抗結(jié)核治療1年。常規(guī)抗結(jié)核治療:化療方案3 HRZE/9HRE。H:0.6 g，靜脈滴注，1次/d;R:0.6 g，口服，1次/d(體重≥55 kg者)，0.45 g，口服，1次/d(體重 ＜55 kg者);E:0.75 g，口服，1 次/d(體重 ＜55 kg者)，1.0 g，口服，1次/d(體重≥55 kg者);Z:1.5 g，口服，2次/d。在征得本人或家屬同意下進(jìn)行腰大池持續(xù)引流，均選擇美國Medtronic公司生產(chǎn)腰大池持續(xù)引流管引流，24 h引流量不多于250 ml。定期行腦脊液三物定量及常規(guī)檢查。對癥支持處理:對高熱、抽搐、顱內(nèi)高壓者給予相應(yīng)處理，同時加強(qiáng)保肝治療，定期復(fù)查肝腎功能。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn):以治療期3個月內(nèi)腦脊液變化和臨床癥狀、體征改善情況為標(biāo)準(zhǔn)綜合判斷[3]:①治愈:結(jié)核癥狀消失，無合并癥及后遺癥，腦脊液常規(guī)及三物定量檢驗(yàn)正常2次;②明顯好轉(zhuǎn):癥狀、體征消失，無合并癥及后遺癥，腦脊液常規(guī)及三物定量檢驗(yàn)有輕度異常，蛋白質(zhì)0.45～0.6 g/L;③有效:臨床體征明顯好轉(zhuǎn)，有輕度后遺癥，腦脊液常規(guī)及三物定量檢驗(yàn)有顯著好轉(zhuǎn)。④無效:治療后臨床癥狀、體征無好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)新的臨床病損，腦脊液常規(guī)及三物定量檢驗(yàn)無變化或死亡。其中，總體有效包括治愈、明顯好轉(zhuǎn)和有效。

2 結(jié)果

11例結(jié)核性腦膜炎患者均行腰大池持續(xù)引流術(shù)，術(shù)后無引流管阻塞病例，7例治愈，2例明顯好轉(zhuǎn)，1例有效，1例因年齡較大，病史較長，最終因多器官功能衰竭死亡。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是有結(jié)合桿菌感染引起的腦膜非化膿性炎癥，多發(fā)于青壯年，約占全身性結(jié)核病的6%左右，其發(fā)病過程主要為原發(fā)病灶處結(jié)核桿菌經(jīng)血型播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，破潰后大量結(jié)核桿菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起結(jié)核性腦膜炎[4]，甚至腦實(shí)質(zhì)及腦血管，由于病變所在的解剖部位的重要性及病理變化的復(fù)雜性，決定了其為最嚴(yán)重的結(jié)核病，致死率極高[5]。隨著病程的延長，結(jié)核性腦膜炎可引起腦梗死不良反應(yīng)，腦積水以及結(jié)核瘤，這些并發(fā)癥都會引起嚴(yán)重的后果，甚至死亡，因此，結(jié)核性腦膜炎的治療還需早診斷、早治療。一期結(jié)核性腦膜炎的病程只有3周，錯過了這個治療機(jī)會病死率將大大提高。結(jié)核性腦膜炎的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查結(jié)果，患者一般有發(fā)熱、頭痛、嘔吐以及腦膜刺激征等，腦脊液成分往往有突出變化，一般蛋白含量增高，糖和氯化物降低。全身血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞為主。在發(fā)病早期，腦脊液中直接檢驗(yàn)出結(jié)核桿菌的情況并不多見，早期腦脊液檢查蛋白含量明顯升高，糖及氯化物可正常，所以本研究在全身抗結(jié)核治療的前提下，進(jìn)行腰大池持續(xù)引流，淡化腦脊液蛋白含量，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，防止因蛋白含量過高而引起的腦室的堵塞，進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦積水等。本文在結(jié)核性腦膜炎后行腰大池持續(xù)引流，11例病例中均未發(fā)現(xiàn)腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，除1例因年齡過大，不能耐受抗結(jié)核藥物，最終導(dǎo)致全身多器官功能衰竭而死亡，余患者均獲得良好的治療效果。筆者認(rèn)為在積極抗結(jié)核治療的前提下，予以腰大池持續(xù)引流，并積極營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，肝腎功能保護(hù)等治療，爭取早期診斷，早期治療，合理用藥，這是保證早期治愈的關(guān)鍵，不但能使存活率增高，也能減少并發(fā)癥等發(fā)生。

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