關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流術(shù)治療與膝關(guān)節(jié)腔相通腘窩囊腫

吳市春，嚴(yán)康寧，林文祥，徐偉華，康加祥 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院骨科，福建 漳州 363000)

腘窩囊腫常見于中老年人伴有半月板撕裂、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)內(nèi)病變的患者，且囊腫大部分與關(guān)節(jié)腔相通［1］，其治療方法較多，傳統(tǒng)手術(shù)方法多采用經(jīng)腘窩開放手術(shù)治療，手術(shù)切口大，復(fù)發(fā)率較高。2007年1月～2011年8月，我院對(duì)36例與膝關(guān)節(jié)腔相通的腘窩囊腫患者行關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流術(shù)治療，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組36例患者，其中男11例，女25例，年齡46～71歲，平均52.5歲。腘窩囊腫均為單側(cè)，左膝10例，右膝26例。所有患者均經(jīng)MRI檢查后證實(shí)腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔相通，且合并內(nèi)側(cè)半月板損傷32例，外側(cè)半月板損傷4例，同時(shí)合并有骨性關(guān)節(jié)炎17例。發(fā)現(xiàn)包塊2～14個(gè)月，平均7個(gè)月。術(shù)前行MRI提示腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔相通。

1.2 手術(shù)方法:患者采用腰椎麻醉，麻醉成功后取仰臥位，患肢大腿根部束氣囊止血帶，常規(guī)作膝關(guān)節(jié)前內(nèi)及前外入路，按序完成關(guān)節(jié)鏡檢查后，先進(jìn)行受損半月板等伴發(fā)膝關(guān)節(jié)疾患的處理。然后屈膝80°～90°將鏡頭經(jīng)后交叉韌帶和股骨內(nèi)髁間隙插入后內(nèi)側(cè)間室，腰穿針定位作標(biāo)準(zhǔn)后內(nèi)側(cè)入路，插入刨刀進(jìn)行后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊部分切除，擴(kuò)大囊腫與膝關(guān)節(jié)腔的通道口，大小約5 mm×5 mm，充分顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱與半膜肌肌腱間隙，達(dá)到腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的內(nèi)引流。手術(shù)后應(yīng)用彈性繃帶加壓包扎2周，應(yīng)用抗生素至術(shù)后48 h，并視膝關(guān)節(jié)內(nèi)具體病變處理情況制定康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組36例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～23個(gè)月，平均12個(gè)月。

2.1 臨床癥狀及體征:患者術(shù)前有腘窩部不適、疼痛和腫脹感，當(dāng)囊腫較大時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)功能受限;而術(shù)后隨訪患者上述癥狀消失。患者術(shù)前檢查腘窩可捫及囊性腫物、局部輕壓痛，過屈過伸試驗(yàn)(+);而術(shù)后隨訪患者腘窩未再觸及腫物，局部無明顯壓痛，過屈過伸試驗(yàn)(-)。

2.2 功能評(píng)價(jià):Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前為34～50分，平均(41.8±4.2)分，而術(shù)后為80～92分，平均(86.8±2.9)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)Rauschning和Lindgren的分級(jí)方法［2］，患者術(shù)前為Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)23例，術(shù)后的結(jié)果為:0級(jí)12例，Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)5例。

2.3 并發(fā)癥:本組所有患者切口均愈合良好，無關(guān)節(jié)感染、深靜脈血栓發(fā)生及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。未見囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制:腘窩囊腫又名貝克(Baker)囊腫，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。繼發(fā)性腘窩囊腫較多見，多繼發(fā)于半月板撕裂、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)內(nèi)病變。而原發(fā)性腘窩囊腫少見，見于兒童及青少年，目前發(fā)病原因不清［1］。目前繼發(fā)性腘窩囊腫的發(fā)病機(jī)制仍未有定論，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為繼發(fā)性腘窩囊腫是由腓腸肌-半膜肌腱滑囊擴(kuò)張所致，此滑囊間隙通過“活瓣”與膝關(guān)節(jié)腔相通。半月板撕裂、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)內(nèi)疾病可引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液壓力增大，“活瓣”的存在使關(guān)節(jié)積液形成由關(guān)節(jié)腔向腘窩腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間滑囊間隙的單向流通，這種“閥門機(jī)制”導(dǎo)致腘窩囊腫的產(chǎn)生和持續(xù)增大。Sansone等研究發(fā)現(xiàn)［3］，84% ～90%的腘窩囊腫患者伴有內(nèi)側(cè)半月板損傷，其認(rèn)為內(nèi)側(cè)半月板損傷是引起腘窩囊腫發(fā)病的關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為撕裂的內(nèi)側(cè)半月板后角起到“活瓣”的作用［4］。但是Takahashi等通過后內(nèi)側(cè)入口進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后內(nèi)側(cè)室［4］，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角距離腘窩囊腫的交通口有較大距離，因此，其認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中觀察到的膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)囊壁的“裂隙樣結(jié)構(gòu)”起到“活瓣”作用。

3.2 治療:傳統(tǒng)手術(shù)方法多采用經(jīng)腘窩開放手術(shù)切除治療，由于術(shù)中完整剝離囊壁較困難，容易殘存滑囊細(xì)胞而導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。且由于沒有同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變因素和關(guān)節(jié)囊內(nèi)的單向流通現(xiàn)象，而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上［3，5］。而利用關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流術(shù)治療與膝關(guān)節(jié)腔相通的腘窩囊腫，可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾患，去除了“活瓣”的存在和關(guān)節(jié)囊內(nèi)的單向流通現(xiàn)象，而取得了滿意的療效。該手術(shù)的要點(diǎn)如下:①術(shù)前常規(guī)行MRI橫斷面檢查，以明確腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔相通，并了解關(guān)節(jié)內(nèi)病變。②術(shù)中徹底處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾患、擴(kuò)大囊腫與膝關(guān)節(jié)腔的通道口，通道口擴(kuò)大5 mm×5 mm即可解決關(guān)節(jié)囊內(nèi)的單向流通現(xiàn)象，進(jìn)一步擴(kuò)大則可能筋膜間隔區(qū)而導(dǎo)致骨筋膜室綜合征發(fā)生。

總之，關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流術(shù)治療與膝關(guān)節(jié)腔相通的腘窩囊腫具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又可處理伴發(fā)的關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，值得推廣。

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