肝硬化失代償期并發(fā)肝性腦病的臨床護理體會

蘭春容 (四川省綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害。病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節(jié)性再生、結締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。肝硬化晚期即肝硬化失代償期，常出現上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。其中肝性腦病是肝硬化患者最常見的死亡原因，主要臨床表現為意識障礙，行為異常甚至昏迷［1］。其發(fā)病兇險，且由于病情復雜，臨床療效差，常反復發(fā)生。因此，全面、整體、有效的護理措施可在一定程度上緩解肝性腦病癥狀，減少復發(fā)及降低病死率。本次回顧性分析2010年9月～2012年7月我科收治的46例肝硬化并發(fā)肝性腦病的患者，經過有效的護理措施后肝性腦病發(fā)生、發(fā)展及轉醒的改善情況情況等，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:46例肝硬化失代償期并發(fā)肝性腦病患者均系我院脾胃病科住院患者，年齡40～78歲，其中男29例，女17例;乙型病毒性肝炎肝硬化32例，乙醇性肝硬化11例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例;肝性腦?、衿谂cⅡ期25例，Ⅲ期與Ⅳ期21例;46例患者中30例為第一次出現肝性腦病，10例為第二次出現肝性腦病，6例為多次出現肝性腦病。誘發(fā)因素:上消化道出血9例，感染12例，高蛋白飲食10例，Tipss術后4例，其他誘因11例。

1.2 護理方法

1.2.1 基礎護理(包括昏迷護理):由急診送入的肝性腦病患者，應安置于安靜的病房，由于意識不清，應絕對臥床休息，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，對有躁動不安或昏迷患者應取出義齒、發(fā)卡，加床檔或使用約束帶防止自傷或墜床等意外發(fā)生;同時立即給予心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，迅速建立靜脈通道(一般為雙通道，視病情使用三通道)，按醫(yī)囑及時使用抗肝性腦病藥物，我科使用門冬氨酸鳥氨酸、精氨酸、支鏈氨基酸、納洛酮等藥物;靜脈輸液采用靜脈留置針，一方面保護血管有利于搶救藥物應用，另一方面，由于患者處于躁動或昏迷狀態(tài)，可保護血管;補液及營養(yǎng)支持較多，也可靜脈高營養(yǎng)改善患者營養(yǎng)狀況;另外靜脈輸注支鏈氨基酸時須緩慢滴注。

住院肝硬化失代償患者，加強巡視、細心觀察是發(fā)現昏迷前期的關鍵，由于肝性腦病早期癥狀不明顯，故責任護士在日常查房中應密切關注患者的行為舉止是否異常，性格、情緒是否較前有所變化，皮膚黃染程度是否有所加深，并記錄患者體征情況，大量利尿、大量放腹水、消化道出血、感染、便秘不通暢、鎮(zhèn)靜藥使用不當、電解質酸堿平衡紊亂、大量進食蛋白質等為肝性腦病主要誘因，如發(fā)現有昏迷前期癥狀，在我們認真觀察的基礎上考慮可能誘因，協助醫(yī)師診斷及制定治療方案，盡量減少昏迷發(fā)生?；杳云诨颊呤褂眉s束帶需放襯墊，松緊適宜，定時放松;每2小時定期更換姿勢，保持床褥平整、干凈，盡可能給予氣墊床，并用氣圈墊在骨突部位，使受壓處得以緩解，每24小時采用75%乙醇棉簽按摩骨隆突處，預防壓瘡發(fā)生及感染;留置導尿管患者，做好尿道口及管路護理。床檔或約束帶保護患者，防止墜床。使用約束帶需放襯墊，松緊適宜，定時放松。責任護士除了常規(guī)嚴密觀察病情、記錄生命體征及神志變化之外，可通過刺激或定期喚醒等方法評估患者意識障礙程度。同時，應防止感染及并發(fā)癥的發(fā)生，注重眼睛、口腔、呼吸道、泌尿道的護理［2］。

以上所有情況，都需注意:在臨床治療護理中特別注意加強認真檢查，在執(zhí)行醫(yī)囑中再次核對盡可能避免醫(yī)源性因素影響;保持大便通暢，減少氨及其他毒素的生成和吸收，患者腸蠕動減弱易發(fā)生便秘而增加氨的吸收，所以每天了解患者的排便情況，排便需多于1次/d。

1.2.2 心理護理:與患者及家屬溝通，肝硬化失代償期臨床癥狀往往給患者帶來不便和痛苦，治療周期長，費用高，同時病情反復、久治不愈，大多數患者和家屬對戰(zhàn)勝疾病缺乏信心?；颊邥a生悲觀、抑郁、焦慮等心理變化，并會因此出現患者治療依從性差、治療效果不佳的情況。因此，責任護士在進行搶救工作的時候做到忙而不亂，在進行日常護理操作時動作嫻熟，增加患者及家屬的信任度，減輕患者的抵觸，使患者及家屬能夠主動配合治療護理［3］;另一方面，在進行系統(tǒng)治療的同時，護理人員應及時了解患者的思想動態(tài)，加強與患者及家屬的交流與溝通，從醫(yī)院、家庭、社會各個層面給予患者理解和關懷。加強疾病常識的宣傳教育，針對不同患者耐心進行講解和開導，并用成功病例鼓勵患者，使其保持良好心態(tài)，積極配合治療，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

1.2.3 飲食護理:責任護士應該告知患者及家屬，開始數天內禁食蛋白質，避免氨基酸在腸道內分解產生氨，宜進食清淡、低脂、低鹽的流質飲食，待病情好轉或清醒后，每隔2～3天增加10 g蛋白質，逐漸增加至30～60 g/d(40 g/d為宜)，以植物蛋白質為主;昏迷患者行全胃腸外營養(yǎng)，可經靜脈滴注10% 葡萄糖溶液，長期輸液者可深靜脈或鎖骨下靜脈插管滴注25%葡萄糖溶液和維持營養(yǎng)，主要避免快速輸注大量葡萄糖，防止產生低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。③選用柔軟的食物纖維，以利通便，如豆類、谷類中的纖維素和水果中的果膠等，保持大便通暢，可減少腸道毒素的吸收［4］。

2 結果

46例肝硬化失代償期伴肝性腦病患者，其中肝性腦病I期與Ⅱ期患者25例，未加重即向Ⅲ期與Ⅳ期轉變者23例;肝性腦病Ⅲ期與Ⅳ期21例，于24 h后成功蘇醒9例，于48 h后成功蘇醒6例，于72 h后成功蘇醒4例，1周內成功蘇醒2例;病情均得到了不同程度改善，其中，預見性護理有效率為92%;臨床護理有效率為100%。

3 體會

肝硬化失代償期伴有肝性腦病雖然病死率高，但只要根據患者病情特點，密切觀察患者病情變化，給予精心的基礎、心理和飲食護理以及預見性護理，可明顯阻斷病情發(fā)展，以及降低病死率，對提高本病的療效均有較為重要的意義。

筆者認為，護理工作是臨床觀察的前哨和臨床治療的向導，肝硬化患者均為反復發(fā)作多次住院患者，科室應對具體患者制定出科學、系統(tǒng)的個體護理計劃，并有計劃、有目的地從基礎護理、飲食護理、心理護理、好發(fā)誘因及并發(fā)癥的各個環(huán)節(jié)入手進行有效的干預，此種干預可操作性強，既有益于了臨床治療，又建立了良好的護患溝通關系。多多溝通，多多進行臨床護理操作，通過臨床實踐不斷總結經驗，探討新治療方法，不斷提高肝性腦病的轉醒率，降低病死率，挽救患者生命。

［1］陳灝珠.實用內科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2026－2029.

［2］尤黎明，吳 瑛.內科護理學［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:225.

［3］李 琴.54例肝昏迷前期的觀察與護理［J］.實用醫(yī)技雜志，2006，13(23):4240.

［4］張雁紅.肝性腦病的臨床觀察與護理［J］.全科護理，2012，2(10):524.