玻璃體切除術治療玻璃體積血的效果

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(聊城市光明眼科醫(yī)院，山東 聊城 252000)

玻璃體積血是由多種病因引起的玻璃體病變。玻璃體積血不僅使屈光間質混濁，影響光線抵達視網(wǎng)膜，導致視力減退；而且積血長期不吸收，會引起玻璃體變性、纖維增殖、機化，進而導致牽拉性視網(wǎng)膜脫離，并引起白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，甚至導致失明。一般情況下少量玻璃體積血不需任何治療可自行吸收，大量及反復的玻璃體積血經(jīng)數(shù)周治療無吸收希望，或有發(fā)展為增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變傾向者需早做玻璃體切除手術，以避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。2009年1月—2010年12月，我院收治各種原因引起的玻璃體積血84例(84眼)，均行玻璃體切除手術，臨床觀察治療效果良好，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

玻璃體積血病人84例(84眼)，男39例，女45例；年齡21～85歲，平均60.89歲。玻璃體積血原因：糖尿病性視網(wǎng)膜病變16眼(19.05%)，外傷性4眼(4.76%)，視網(wǎng)膜脫離7眼(8.33%)，視網(wǎng)膜靜脈阻塞56眼(66.67%)，息肉樣脈絡膜血管病變1眼(1.19%)。所有病人術前均常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈、間接檢眼鏡及眼科B超等檢查。術前視力：無光感者1眼，光感者6眼，手動者43眼，指數(shù)者18眼，0.01～0.05者8眼，0.06～0.10者4眼，0.12～0.30者4眼。

1.2 手術方法

采用閉合式三通道鞏膜切口，所用儀器為美國愛爾康(Alcon)玻璃體切割機。所有病人均在局麻下進行手術：取仰臥位，洗眼、消毒、表面麻醉、球后阻滯麻醉后，剪開球結膜，常規(guī)睫狀體平坦部做鞏膜閉合式三通道切口，即顳下方角鞏膜緣外4.0 mm(無晶體眼3.5 mm)作切口置灌注頭，鼻上方、顳上方角鞏膜緣外4.0 mm(無晶體眼3.5 mm)分別作切口置光纖頭及玻切頭，固定角膜接觸環(huán)，確定灌注頭在玻璃體腔內(nèi)后打開灌注，先行玻璃體切除術，充分切除混濁的玻璃體及積血，再根據(jù)眼內(nèi)情況進行剝除視網(wǎng)膜前膜、抽吸視網(wǎng)膜積血、眼內(nèi)電凝止血、眼內(nèi)激光光凝、氣液交換、硅油填充、體積分數(shù)0.14C3F8氣體充填術，術畢縫合鞏膜及球結膜切口，妥布霉素地塞半松(典必殊)眼膏涂術眼，包扎術眼。其中有78眼行眼內(nèi)激光光凝，8眼行硅油填充術，21眼行體積分數(shù)0.14 C3F8氣體充填術。如有白內(nèi)障影響眼底觀察者行晶體摘除手術，8眼行晶狀體超聲乳化吸除，1眼行晶狀體切除，1眼行晶狀體超聲粉碎，5眼一期植入后房型人工晶體。

1.3 術后處理

術后常規(guī)靜脈應用抗生素7 d，典必殊、普拉洛芬眼藥水點眼；充分散瞳1個月，眼壓高及摘除晶體者可不用阿托品眼膏散瞳，但必須活動瞳孔；常規(guī)測眼壓3 d，觀察眼壓變化，眼壓升高者每日測眼壓，對癥治療；觀察眼底視網(wǎng)膜情況。硅油填充及注氣者采取俯臥位，注入硅油的病人俯臥3個月，3個月后酌情取出硅油；C3F8氣體填充的病人俯臥1.5個月；術中或術后少許出血者，給予口服云南白藥、卵磷脂絡合碘片或肌肉注射血凝酶，密切觀察眼底情況，必要者補充激光治療。

2 結 果

隨訪3個月，以屈光間質清晰、視力提高一行以上、視網(wǎng)膜復位為成功標準。84眼中，79眼視力有不同程度的提高，55眼視力提高一行以上，治療成功率65.48%。其中息肉樣脈絡膜血管病變術前視力為手動，術后視力為0.1。視力提高一行以上眼數(shù)：糖尿病性視網(wǎng)膜病變組6眼，外傷組2眼，視網(wǎng)膜脫離組2眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞組45眼。術后發(fā)生高眼壓15眼，視網(wǎng)膜脫離3眼，并發(fā)性白內(nèi)障3眼，玻璃體積血復發(fā)10眼。糖尿病性視網(wǎng)膜病變組玻璃體積血復發(fā)者6眼(37.50%)，視網(wǎng)膜靜脈阻塞組玻璃體積血復發(fā)4眼(7.14%)。

3 討 論

玻璃體積血是一種常見的眼底疾病，病因多種，致盲率高。玻璃體本身無血管，不會發(fā)生出血，其積血通常來自視網(wǎng)膜和葡萄膜破損的血管或新生血管，多因內(nèi)眼疾患和損傷引起，也可由全身性疾患引起[1]，其中以視網(wǎng)膜血管性疾病最常見。國內(nèi)資料顯示,糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎和視網(wǎng)膜靜脈阻塞占玻璃體積血病因的90.2%,是非外傷玻璃體積血的主要原因[2]。但也有視網(wǎng)膜靜脈阻塞和視網(wǎng)膜脫離為玻璃體積血主要原因的報道[3]。從本組臨床資料可以看出，全部病人中由視網(wǎng)膜血管性疾病引起者占85.7%，其主要原因為病變血管或新生血管大量出血進入玻璃體內(nèi)造成的。

一般少量的玻璃體積血，可在2～4周內(nèi)吸收；中等量的玻璃體積血，可在1～3個月內(nèi)吸收；大量玻璃體積血和陳舊性玻璃體積血一般很難吸收，藥物治療有時也很難奏效，此時玻璃體切除術是最有效的治療方法[4]。玻璃體切除術治療玻璃體積血適應證如下。①3～6個月以上仍不能吸收的單純玻璃體積血，目前主張更加積極的手術治療，對第2、3次積血1個月以上不能吸收者，可進行玻璃體切除術。因為積血日久不能完全吸收，形成機化膜，部分機化膜存在新生血管，新生血管壁結構不良，易于破裂而反復出血，如此惡性循環(huán)，進而導致牽拉性視網(wǎng)膜脫離[4]。②玻璃體積血合并視網(wǎng)膜脫離，應及早手術治療[5]。③外傷導致的玻璃體出血，手術時機應為傷后2～4周之間,此時玻璃體已液化變性,發(fā)生完全或不完全后脫離,穿孔傷已基本愈合,術中能較完全地清除積血及玻璃體,很大程度地改善了病情和預后[6]。本文所治療的84眼均符合以上手術指征。

本文84眼治療后，79眼視力有不同程度地提高，治療成功率65.48%，其中視網(wǎng)膜靜脈阻塞和外傷性玻璃體積血者視力恢復最佳；以視網(wǎng)膜靜脈阻塞組成功率最高，為80.36%，糖尿病性視網(wǎng)膜病變組、外傷組、視網(wǎng)膜脫離組成功率稍低，考慮與其術前眼底視網(wǎng)膜損傷明顯，功能較差有關。本文84眼玻璃體切除手術后，發(fā)生高眼壓15眼，考慮與手術刺激睫狀體分泌房水增多、術中注入體積分數(shù)0.14 C3F8氣體或硅油等有關，此類高眼壓大部分為一過性高血壓，可以控制；玻璃體積血復發(fā)10眼，其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變組復發(fā)6眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞組復發(fā)4眼，考慮與視網(wǎng)膜血管性疾病新生血管壁結構不良，易于破裂，致玻璃體反復出血有關。

綜上所述，玻璃體積血原因多樣，其中以糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等視網(wǎng)膜血管性疾病引起者居多。玻璃體切除術是治療各種原因引起的玻璃體出血重要而有效的方法，對于符合玻璃體切除手術治療指征的玻璃體積血應盡早手術，以避免或減少其并發(fā)癥的發(fā)生，減少其復發(fā)的可能性。玻璃體切除術治療玻璃體積血成功率較高，手術后視力提高明顯，并發(fā)癥較少，其預后與引起玻璃體積血的原因密切相關。

[1] 胡土榮,胡屹. 穿孔性眼外傷玻璃體手術的視力恢復和影響因素[J]. 中國實用眼科雜志,

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[2] 楊紅,王一,陳少均,等. 非外傷性玻璃體積血的病因分析及手術治療[J]. 第三軍醫(yī)大學學報, 2004,26(7):634-636.

[3] 彭惠,李平華. 玻璃體積血的手術治療[J]. 重慶醫(yī)科大學學報, 2003,28(2):235-237.

[4] 朱承華. 眼科查房手冊[M]. 南京:江蘇科學技術出版社, 2004:344.

[5] 惠延年. 眼科學[M]. 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1980:165.

[6] 修方偉,劉兆榮. 開放性眼外傷玻璃體積血的手術治療[J]. 青島大學醫(yī)學院學報, 2004,40(2):162-163.