肝胰十二指腸器官簇移植術后并發(fā)精神異常的原因分析及護理

豆秋江，廖苑，葉海丹，何小鳳，羅新春

（中山大學附屬第一醫(yī)院 器官移植中心，廣東 廣州 510080）

近年來，肝胰十二指腸器官簇移植治療終末期肝病合并糖尿病患者取得了良好的療效［1］。精神異常是器官簇移植術后常見且較難處理的并發(fā)癥之一，患者的心理狀態(tài)直接影響其術后的恢復及其生活質(zhì)量。因此，探討肝胰十二指腸器官簇移植術后患者并發(fā)精神異常的原因及護理具有重要的現(xiàn)實意義。目前，肝胰十二指腸器官簇移植手術國內(nèi)報道尚不多，本文回顧性分析并總結(jié)2009年3月至2011年8月中山大學附屬第一醫(yī)院收治的5例行肝胰十二指腸器官簇移植術后早期并發(fā)精神異常患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月至2011年8月，中山大學附屬第一醫(yī)院收治的行肝胰十二指腸器官簇移植術后早期并發(fā)精神異常患者5例，均為男性，年齡33～62歲，平均（51.8±8.64）歲。術前診斷：乙型肝炎后肝硬化2例，乙型肝炎后肝硬化合并肝性腦病1例，乙型肝炎后肝硬化合并原發(fā)性肝癌1例，原發(fā)性肝癌1例。5例患者均有糖尿病病史并需長期使用胰島素治療，且血糖控制不理想。肝功能Child分級為：B級3例，C級2例。術前腎功能正常，未見糖尿病引起的相關并發(fā)癥。

1.2 方法 術中均采用單純切除病變肝臟，保留受者的胰腺和全消化道。原位植入包括供肝、胰腺、部分十二指腸的器官簇，膽道和胰腺外引流采用供體十二指腸與受者上段空腸Roux－en－Y吻合或者側(cè)側(cè)吻合方式［2］。手術時間為9～10h，平均（9.7±0.36）h。術后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護，時間為（1.4±0.48）d，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回病區(qū)隔離病房監(jiān)護。術中用甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg＋抗CD25單克隆抗體20mg進行免疫誘導，術后采用他克莫司（FK506）＋嗎替麥考酚酯＋甲潑尼龍琥珀酸鈉的三聯(lián)免疫抑制方案，術后第4d加用1次單克隆抗體20mg，其中激素采用逐漸減量方案。并給予生長抑素預防胰腺炎。監(jiān)測肝功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、血尿常規(guī)以及FK506血藥濃度，早期維持FK506血藥濃度為10～12ng／mL（正常值為5～15ng／mL）。針對患者精神狀態(tài)，采用了SIMH精神衛(wèi)生評價系統(tǒng)，對患者術后1周內(nèi)進行精神狀態(tài)監(jiān)測，因子分評分≥4分為精神異常。

1.3 結(jié)果 5例患者在術后2～3d出現(xiàn)精神異常狀態(tài)，SIMH精神狀態(tài)評分均≥4分。其中3例為焦慮，焦慮因子評分為（4.5±0.33）分，表現(xiàn)為煩躁不安、興奮、言語錯亂以及高度緊張；2例為抑郁，抑郁因子評分為（4.7±0.1）分，表現(xiàn)為情緒低落、情感淡漠及緘默少語。5例均有睡眠障礙。經(jīng)相應處理及精心護理后于術后7～10d均好轉(zhuǎn)。

2 原因分析

2.1 心理和社會因素 終末期肝病合并糖尿病的患者長期遭受病痛的折磨，思想長期處于緊張、恐懼、憂郁和消極的狀態(tài)。大部分患者對移植手術有多方面的顧慮，和對術后并發(fā)癥的過度恐懼和焦慮、昂貴醫(yī)療費用的擔憂等等。加之術前心理準備不充分；受家庭和社會的不良影響；或視移植器官為異物，產(chǎn)生心理上的排斥反應，心理難以承受；從而引發(fā)一系列的神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂，誘發(fā)相關精神癥狀。此外，個性敏感、嬌氣、性格較內(nèi)向、依賴性強的患者表現(xiàn)為更加明顯［3－4］。本組有2例患者為入院后第2天行移植手術。

2.2 術前疾病狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境紊亂 本組患者中，術前有肝性腦病史1例，Child分級為C級2例，嚴重肝功能障礙致血氨、短鏈氨基酸、硫醇等物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，中毒時可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而誘發(fā)精神癥狀。肝性腦病的影響可持續(xù)到移植術后。術前肝功能差的患者多數(shù)伴有凝血機制障礙，術中出血量多，需大量輸血輸液，容易造成內(nèi)環(huán)境的紊亂，引起腦細胞的功能性損害，從而出現(xiàn)精神異常［5］。高血糖也是影響移植術后精神異常的重要因素之一［6］。

2.3 藥物因素 免疫抑制劑他克莫司的神經(jīng)毒性作用；大量的糖皮質(zhì)激素對大腦皮層有過度的興奮作用；免疫抑制劑和皮質(zhì)激素聯(lián)合應用時，會使神經(jīng)精神系統(tǒng)的不良反應發(fā)生率增加［7］。另一方面，廣譜抗生素、抗病毒和抗真菌藥物均可引起不同程度的精神癥狀，尤其是在與免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用時［8］。本組有2例患者術后FK506血藥濃度高達19～21ng／mL。

2.4 環(huán)境因素 ICU的環(huán)境對術后精神異常的發(fā)生起重要作用，強迫體位以及無法有效表達各種要求，遠離親友的孤獨感，容易使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理；個人空間被侵犯、缺乏交流等都可能成為精神負擔。儀器噪聲、各種頻繁的操作、隔離的環(huán)境等等，打亂了患者原有的生物鐘，導致睡眠紊亂。

3 護理

3.1 心理護理 準確評估患者及家屬術前的心理狀態(tài)，反復與他們交談，加強他們對疾病的認識，實施有效的心理護理，根據(jù)患者的心理特點制定個性化心理護理計劃，協(xié)助患者熟悉移植中心環(huán)境，盡可能的讓患者多了解術后監(jiān)護治療的情況，使患者在完全自愿、有充分心理準備的狀態(tài)下接受移植手術。術后待患者意識清醒后及時告知手術情況，并做自我介紹，告知其家屬的關心以及監(jiān)護儀、治療儀報警聲的意義，以減輕患者的恐懼心理。醫(yī)護人員態(tài)度和藹，言語溫柔，治療前做好解釋工作，動作輕柔。向患者宣教各種管道留置的目的和意義，針對術后可能出現(xiàn)的各種不適，采取舒適性護理。加強與患者溝通，鼓勵患者表達自己的感受，以便及時采取相應措施，利用護理人員的情緒傳遞、積極暗示、文學感召等支持性心理治療方法，糾正患者的不良情緒，使患者忘掉自己的痛苦，讓其身心進入最佳狀態(tài)。

3.2 藥物護理 術后準時準量給藥，密切監(jiān)測免疫抑制劑的血藥濃度，嚴密觀察藥物不良反應以及藥物間的相互作用，對癥用藥，觀察精神異常發(fā)作的時間及規(guī)律性，及時調(diào)整用藥的劑量和使用時間，將藥物的不良反應降到最低。2例患者FK506血藥濃度降低到15ng／mL以下后癥狀可好轉(zhuǎn)。

3.3 精神異常護理 注意患者的意識狀態(tài)，發(fā)覺患者有精神異常時，及時處理。密切觀察水、電解質(zhì)情況，防止水、電解質(zhì)紊亂。對癥狀比較重的患者，適當?shù)陌瘁t(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、降血氨、抗焦慮、抗抑郁藥，或請專業(yè)的心理醫(yī)生給患者做心理疏導。建立舒適的術后環(huán)境，保持病室安靜和光線柔和。合理安排治療和護理時間，盡量集中時間進行各項操作和治療。白天多與患者交流，適當安排家屬探望。減少夜間不必要的操作，睡覺前用熱水洗臉洗腳，有利于患者入睡。本組病例中3例焦慮，2例抑郁，5例均有睡眠障礙，經(jīng)對癥處理后治愈。

3.4 安全護理 重視防范精神異?；颊甙l(fā)生意外，醫(yī)護人員應提高警惕，掌握病情，重點交班，專人看護，在患者周圍不放置具有自殺可能的用具，躁狂患者應注意做好保護措施，按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，給予上床欄保護，向家屬解釋病情原因并爭取其理解與配合，適當給予約束，防止患者受傷及留置管道脫出。本組1例因狂躁發(fā)作在深夜拔出胃管，拔除后無腹脹及其他消化系統(tǒng)并發(fā)癥。

器官簇移植患者術后早期出現(xiàn)精神異常是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果，作為護理人員應給予足夠的重視，密切關注患者的精神狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)精神方面的問題，進行護理干預，使患者平穩(wěn)度過圍術期，提高治愈率和生活質(zhì)量。

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