機械通氣患者預防呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護理

侯維維，徐玲芬，周慶

（1.湖州師范學院醫(yī)學院 護理學院，浙江 湖州 313000；2.湖州市中心醫(yī)院 護理部，浙江 湖州 313000；3.湖州市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科）

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是重癥監(jiān)護病房常見感染，一般發(fā)生于使用機械通氣治療后48h或原有肺部感染使用呼吸機48h以上發(fā)生新的病情變化，臨床提示為1次新的感染并經(jīng)病原學證實，或拔管后48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染［1］。VAP具有高發(fā)病率的特點，會導致住院時間增加、ICU停留時間延長、機械通氣時間延長，從而增加住院費用［2］。因此，做好機械通氣患者的護理，對預防呼吸機相關(guān)性肺炎有重要意義。為有效預防和減少VAP的發(fā)生率，我院重癥醫(yī)學科從2012年1月開始對機械通氣患者施行VAP集束化護理措施，取得了較好效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1－12月在湖州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科治療符合機械通氣指征的患者216例為研究對象。其中男148例、女68例；年齡14～94歲，平均（66.08±18.39）歲。原發(fā)病種類為：腦出血、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、帕金森綜合征、農(nóng)藥中毒、呼吸衰竭、冠狀動脈硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）。納入標準：（1）均為首次行機械通氣；（2）機械通氣≥48h；（3）經(jīng)過治療均好轉(zhuǎn)出院。排除標準：（1）既往進行過機械通氣；（2）機械通氣＜48h；（3）經(jīng)治療無效或死亡；（4）合并其他重要器官功能障礙的患者。所有患者均予知情告知，簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均給予機械通氣，并實施集束化護理措施，以循征醫(yī)學為指導，將一系列預防呼吸機相關(guān)性肺炎的護理措施集合在一起，包括及時按需吸痰、聲門下分泌物吸引、抬高床頭、加強口腔護理、預防消化道潰瘍及深靜脈血栓等措施。該措施的實施由本院機械通氣護理指導小組監(jiān)督執(zhí)行，機械通氣護理指導小組成員由2名副主任護師、2名主管護師、2名護師組成，均為醫(yī)院護理技術(shù)骨干，具有豐富的機械通氣氣道管理經(jīng)驗。小組通過查閱大量相關(guān)文獻及循證實踐指南，尋找最佳證據(jù)，制定出適用于本院的臨床集束化護理干預措施和具體的操作標準。同時組織相關(guān)培訓，帶領(lǐng)全體護理人員實施呼吸機集束化護理，從而監(jiān)測執(zhí)行情況和評價效果。

1.3 結(jié)果 216例患者中，發(fā)生VAP 40例，發(fā)生率為18.52%，低于環(huán)曉鋒等［3］報道的24.47%。

2 集束化護理措施

2.1 呼吸道管理 （1）呼吸機管路管理。予每周更換一次呼吸機管路，及時傾倒呼吸機管路內(nèi)的冷凝水，并將冷凝水集液瓶置于管路最低位置，操作時應帶手套，濕化罐、霧化器內(nèi)液體每24h全部傾倒更換滅菌用水［4］，用后終末消毒。（2）及時、按需吸痰。當床旁聽到患者呼吸道內(nèi)有痰鳴音，呼吸機呼吸道壓力升高或報警，氧分壓或血氧飽和度突然降低等情況時，給予及時吸痰，其余患者應根據(jù)需要適時吸痰，盡量減少對患者的機械性刺激，以降低機械通氣患者VAP的發(fā)生率。吸痰前后均予純氧吸入，吸痰前予肺部叩擊、震顫等措施，做到有效吸痰。吸痰時間一般不超過15s／次。（3）聲門下分泌物吸引。余旻等［5］研究證實，持續(xù)聲門下吸引可有效預防和控制VAP的發(fā)生。機械通氣超過48h的患者可應用聲門下吸引，方法為將氣管導管附加吸引管腔連接一次性痰液收集器，收集器另一端連接于負壓吸引裝置，用恒定負壓進行吸引，負壓調(diào)節(jié)一般在60～80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。對于聲門下分泌物較多且較為黏稠的患者采用持續(xù)聲門下吸引，聲門下分泌物較少的患者可采用間歇聲門下吸引。同時動態(tài)評估患者分泌物的顏色、性狀及量，認真做好聲門下分泌物吸引的護理，從而有效預防VAP的發(fā)生。（4）監(jiān)測氣囊壓力。氣管導管套囊內(nèi)應保持適當?shù)膲毫?，當患者進食或進行口腔護理前，應先測量氣囊壓力，取半臥位，以免誤吸。我科使用氣囊測壓表精確測量氣囊壓力，并且每班監(jiān)測，氣囊內(nèi)壓力一般維持在25～30cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），充氣過足會導致呼吸道周圍黏膜缺血壞死，漏氣或充氣不夠可致通氣不足，易引起繼發(fā)感染。（5）呼吸道濕化。呼吸道濕化可有效稀釋痰液，使痰液易于咳出，如患者痰液過于黏稠，易形成痰栓堵塞呼吸道，增加肺部感染率。護理人員應及時向濕化器內(nèi)注入滅菌注射用水，每5～7d更換溫濕交換裝置，能起到預防VAP的作用。

2.2 床頭適當抬高 機械通氣患者在無禁忌癥的情況下，應置于半臥位?！稅蹱柼m成人呼吸機相關(guān)性肺炎預防指南》要求，機械通氣患者應避免仰臥位，床頭至少抬高30°［6］。我院一般將患者床頭抬高30°～45°，以增加患者舒適度，促進食物消化，防止食物反流與誤吸。同時翻身1次／2h，密切觀察臀部皮膚，以免發(fā)生壓瘡。

2.3 加強口腔護理 采用洗必泰進行口腔護理，3次／d。對于氣管插管通氣的患者，可采用沖洗法進行口腔護理，護理液可根據(jù)患者口腔pH值加以選擇。一般由兩人配合，沖洗前予氣囊充氣，以免沖洗液流入氣管，引起吸入性肺炎，如有血痂，可予局部擦洗。

2.4 預防消化道潰瘍 危重患者由于禁食和使用抗生素，可致腸道屏障功能障礙和細菌移位，常并發(fā)應激性潰瘍，而發(fā)生VAP的概率也相應增加［7］。因此，對長時間機械通氣的患者應實施腸內(nèi)營養(yǎng)，同時控制質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑）的應用，避免降低酸性胃液的殺菌作用，減少口咽部細菌定植，有效降低VAP的發(fā)生率。

2.5 預防深靜脈血栓 重癥患者長期臥床，活動減少，增加了深靜脈血栓形成的機會。我院在應用抗凝類藥物的同時，使用空氣波壓力循環(huán)治療儀每日給患者進行雙下肢理療，并墊軟枕，保持下肢靜脈的血液回流通暢。美國衛(wèi)生保健促進研究所將預防深靜脈血栓形成放在預防VAP的集束化措施中，其主要意圖是想給予呼吸機患者更好的照護、防止靜脈血栓栓塞的形成和其他并發(fā)癥的發(fā)生［8］。從而縮短ICU患者住院時間，減少醫(yī)療費用。

3 討論

VAP是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，集束化護理干預策略是近年來臨床護理工作中一種新的護理理念，是由美國健康促進研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)護人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)和護理結(jié)局。一個集束化護理方案通常包括3～6個元素，每個元素都獲得循證醫(yī)學證據(jù)支持，共同執(zhí)行的效果優(yōu)于單一元素執(zhí)行［9］。它集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療方法和護理措施對患者進行干預，護理過程中的每項措施都經(jīng)過臨床證實能改善患者的治療效果［10－11］。“集束化護理”理念的形成是將循證理念引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南。近年來，國內(nèi)一些學者也探索性地將“集束化”理念應用于臨床實踐中。此理念首先作為預防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生被引入護理領(lǐng)域。然而，在國外集束化干預的應用已漸趨普遍，但在國內(nèi)尚處于探索階段。在VAP的防治中，護理工作起到了相當大的作用，護理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的發(fā)生，對重癥醫(yī)學科機械通氣患者實施全程、全方位的VAP預防護理，如及時按需吸痰、聲門下分泌物吸引、抬高床頭30°～45°、加強口腔護理、預防消化道潰瘍及深靜脈血栓等，可明顯降低VAP的發(fā)生率。表明集束化護理作為主動的VAP預防措施更具有目的性和針對性，是一種確切有效預防VAP的管理措施。

本研究給予患者按需吸痰并采用帶有聲門下吸引的氣管插管替換普遍使用的氣管插管，在保持適當?shù)臍饽覊毫ο逻M行聲門下吸引，結(jié)果表明此種吸引方式可有效去除氣囊上方分泌物，也減少了因氣囊壓過高而造成缺血性呼吸道損傷，或氣囊壓過低造成誤吸、漏氣、脫管等危險；體位護理在預防VAP的發(fā)生中也尤為重要，患者的床頭抬高30°～45°，有效避免了因床頭過低或長時間仰臥位而引起的嘔吐、誤吸及胃內(nèi)溶物反流等情況，從而減少了細菌吸入和定植的危險，同時我科應用測量尺精確測量床頭抬高角度，做到有效抬高床頭，從而降低VAP的發(fā)生率。

筆者認為，機械通氣患者由于對病情恐懼，心理負擔普遍過重，應耐心仔細地向患者講解疾病相關(guān)知識及機械通氣的重要性，讓其了解不適和痛苦都只是暫時的，并運用語言、文字、體語等方法向患者傳達信息，以增強患者的治愈信心、增加其對護理人員的信任，能夠配合治療及護理。另一方面，集束化護理預防VAP取得的顯著成果應歸功于實施的高度依從性，在臨床工作中，集束化護理方法需要持續(xù)執(zhí)行才能得到顯著效果，故應加大醫(yī)護人員的持續(xù)教育以保持高度依從性［12］。駱勇等［13］采用依從性表格法實施VAP集束化管理方案，比采用日常醫(yī)囑的方式更能夠提高醫(yī)護人員的依從性，降低VAP的發(fā)生率。

綜上所述，采用集束化護理干預措施能夠有效降低重癥醫(yī)學科機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。集束化干預策略需要醫(yī)護人員的共同努力，臨床工作中，需要醫(yī)護人員共同探討，分析VAP發(fā)生原因，逐步建立一套綜合有效的治療護理程序，從而降低VAP的發(fā)生率及病死率。

［1］袁秋影，黃松彬，劉美玲.采用呼吸機集束化護理干預預防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究［J］.中國當代醫(yī)藥，2011，18（23）：112－113.

［2］Caserta R A，Marra A R，Dur?o M S，et al.A program for sustained improvement in preventing ventilator associated pneumonia in an intensive care setting［J］.BMC Infect Dis，2012（12）：234.

［3］環(huán)曉鋒，杜娟，吳春燕.集束化護理在呼吸機相關(guān)性肺炎中的運用研究［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（22）：71－72，80.

［4］馬新利，吳淑華，段萍，等.預防呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化策略［J］.中國感染控制雜志，2012，11（4）：302－304.

［5］余旻，胡世輝，楊明剛，等.人工氣道的集束化管理預防呼吸機相關(guān)性肺炎［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（13）：1858－1860.

［6］SARI Working Group.Guidelines for the prevention of ventilator－associated pneumonia in adults in Ireland［R／OL］.［2011－02－28］.http：／／hdl.handle.net／10147／303409.

［7］黃雪琴，黃海星，吳玩蕓.呼吸機集束干預策略對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響［J］.護理實踐與研究，2011，8（11）：28－29.

［8］錢民，余旻，楊明剛，等.改良集束化策略預防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（7）：1355－1357.

［9］譚景予，陳錦秀.呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理方案的制訂與管理［J］.中華護理雜志，2011，46（7）：731－733.

［10］王芝，姜梅，楊麗萍.消化道毒物清除的集束化護理在急性重度有機磷中毒治療中的應用研究［J］.護士進修雜志，2012，27（5）：389－391.

［11］黃淑萍，吳惠嫻，曾順芳，等.集束化護理對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7（20）：197－198.

［12］Rello J，Afonso E，Lisboa T，et al.A care bundle approach for prevention of ventilator－associated pneumonia［J］.Clin Microbiol Infect，2013，19（4）：363－369.

［13］駱勇，賈文釵，王征.依從性表格法實施呼吸機相關(guān)性肺炎集束化管理的臨床療效［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012，11（4）：358－361.