緊張型頭痛臨床發(fā)病機制及治療手段研究進展

王軍民，馳欣杰，王金成

(吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，吉林 吉林 132013)

·綜 述·

緊張型頭痛臨床發(fā)病機制及治療手段研究進展

Thepathogenesisandtherapyoftension-typeheadache

王軍民，馳欣杰，王金成

(吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，吉林 吉林 132013)

緊張型頭痛是成年人中最常見的頭痛類型，其發(fā)病與社會心理壓力、焦慮、抑郁、精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥物等有關。緊張型頭痛的病因的認識尚不統(tǒng)一，發(fā)病機制至今尚未明確，目前仍在從多方面進行研究，至今包括頭痛和肌肉之間的關系、頭痛和抑郁之間的關系，甚至“緊張”是指肌肉緊張還是精神心理學的概念均存在著不同的認識。緊張型頭痛的治療可分為藥物和非藥物治療。不論單獨應用中藥或與西藥聯(lián)合治療，甚至配合物理及心理治療均可獲得良好的療效。

緊張型頭痛；發(fā)病機制；藥物治療；非藥物治療

緊張型頭痛(Tension-type headache，TTH) 也稱為肌收縮性頭痛，是成年人中最常見的頭痛類型，1988年Daroff在新的國際頭痛分類中將精神性頭痛和肌收縮性頭痛，統(tǒng)稱為緊張型頭痛[1]。是一種頭部的緊束、壓迫或鈍痛感，更典型的是具有束帶感。作為一過性障礙，緊張型頭痛多與日常生活中的應激有關，但如持續(xù)存在，則可能是焦慮癥或抑郁癥的特征性癥狀之一。緊張型頭痛發(fā)病率很高，大多數(shù)病人伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀，多因精神緊張、工作疲勞等誘發(fā)，月經(jīng)來潮或更年期亦可加重[2]，其對人們生活、工作以及對社會經(jīng)濟的影響是巨大的[3]。

1 緊張型頭痛的病因

緊張型頭痛臨床上極為常見，以女性略多，多在30歲前后發(fā)病。導致緊張型頭痛的原因主要有繁重的學習、工作壓力造成的精神緊張、情緒異常以及嚴重睡眠不足等，使腦血管供血發(fā)生異常，引起腦血管痙攣，從而導致頭痛發(fā)作。

2 發(fā)病機制

緊張型頭痛屬于原發(fā)性頭痛中最常見的類型之一，多年以來，雖然許多學者對緊張型頭痛病因和發(fā)病機制進行了大量的研究和探討工作，但對其病因的認識尚不統(tǒng)一[4]，發(fā)病機制至今尚未明確。多數(shù)學者認為緊張型頭痛的發(fā)病與社會心理壓力、焦慮、抑郁、精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥物等有關?，F(xiàn)將近年以來，緊張型頭痛發(fā)病機制的研究狀況概述如下。

2.1顱周肌肉疾患和中樞敏化及調節(jié)功能障礙與TTH 的關系

Sakai等[5]采用一種新型非侵入法來測量顱周肌肉的緊張度的研究，發(fā)現(xiàn)肌肉緊張度與年齡、血壓和肩部僵硬的主觀感覺無關，非侵入法測量的肌肉緊張與檢查者觸診所得肌肉硬度分值相關。近年來，多數(shù)作者的研究發(fā)現(xiàn)慢性緊張型頭痛患者的痛閾降低，提示其中樞痛覺機制可能受到了損害。對于 TTH 患者顱周肌患和頭痛之間的關系，Jensen等[6]曾對其亞型 CTTH和ETTH各28例，通過觸痛定量、壓痛閾值、熱痛閾值和顳肌及斜方肌肌電活動進行觀察。結果發(fā)現(xiàn)在CTTH伴有顱周肌肉疾患者，其觸痛顯著，對機械性刺激的疼痛呈過敏反應，即觸痛越顯著，其對機械性刺激反應也越敏感，并且肌電活動也顯著增加，但對熱痛刺激閾值并無異常，在ETTH患者則上述改變均不明顯。Marina等[7]認為肌肉壓痛是引起頭痛發(fā)作的原因而非結果，它是由皮層水平的一種疼痛感知過度調節(jié)的[8]。

2.2神經(jīng)介質代謝紊亂與TTH的關系

彭有敬等研究發(fā)現(xiàn)，興奮性氨基酸、P物質(Substance P，SP)、細胞內鈣離子和蛋白激酶(PKs)都可能參與了疼痛的發(fā)生。緊張型頭痛患者血小板中5-羥色胺(5-HT)含量降低，可能與這些患者經(jīng)常使用鎮(zhèn)痛劑有關，因為鎮(zhèn)痛劑可降低血小板內的5-HT含量，另一方面說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-HT參與的痛覺調節(jié)系統(tǒng)可能存在異常[9]；TTH患者頭痛發(fā)作期唾液中SP含量顯著升高。CTTH患者血小板一氧化氮合酶(NOS) 活性的增加，反映了脊髓或三叉神經(jīng)及脊髓上參與對肌筋膜傷害性刺激調節(jié)，從而導致中樞致敏的NOS 活性上調，NOS活性增加似乎與5-HT水平低下有關，尤其有止痛藥濫用患者更明顯，這又可能導致CTTH患者中樞的致敏[10]。

2.3中樞調節(jié)機制異常

有研究認為中樞性機制是引起慢性緊張型頭痛的主要因素[11]。近年來神經(jīng)電生理研究技術應用為TTH的病理生理機制提供了新的依據(jù),特別是外感受抑制試驗模式(Exteroceptive suppression patterns，ESP)被廣泛地認為是研究TTH疼痛機制客觀的標準方案。TTH患者抑制性中間神經(jīng)元的興奮性降低或抑制過度，導致邊緣系統(tǒng)發(fā)放的神經(jīng)沖動傳導不良或被阻斷，繼而引起ESP縮短或消失。研究顯示CTTH的ESP2則表現(xiàn)為時限縮短，是抑制性中間神經(jīng)元的興奮性降低或抑制過度的結果，TTH是由于中樞性疼痛調節(jié)機制異常引起的[12]。

2.4TTH與血管性頭痛的關系

目前有學者研究證明，緊張型頭痛伴顱周壓痛的患者一側的椎動脈、基底動脈的血流速度顯著較無顱周壓痛的緊張型頭痛患者高[13]，提示了腦血管因素也同時參與其中。Hannerz等將CTTH患者先仰臥位，分別采用舌下含化硝酸甘油和頭部放低位來誘發(fā)頭痛，結果健康對照組未能誘發(fā)出明顯的頭痛，而CTTH患者的頭痛強度加劇，并且頸部二維多普勒超聲檢測頸總動脈的管徑和血流，發(fā)現(xiàn)頭痛的強度增加和管徑增大有關，即管徑加大、頭痛強度增加、管徑變小、頭痛強度也減弱。但頭痛強度和血管內的血流變化無關[14]。

2.5心理因素與TTH 的關系

緊張型頭痛患者存在不同程度的焦慮和或抑郁等情感障礙[15]。Diamond等[16]指出焦慮、緊張、壓力及心理性遺傳因素可能會導致CTTH。緊張型頭痛發(fā)病與社會心理壓力、焦慮、抑郁、精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥等有關。而焦慮、抑郁狀態(tài)加劇，產(chǎn)生病情惡化和慢性化的患者很多[17]。抑郁導致TTH的神經(jīng)生物學機制可能是由痛覺上行控制通路的中樞致敏所致，抑郁增加了TTH的發(fā)作。Cathcart等[18]就誘發(fā)相關情緒和ETTH之間的關系做了生物心理學的實驗研究。他們采用激活-失活形容詞檢測量表(the Activation-Deactivation Adjective Check List，ADACL)將誘發(fā)的力量、厭倦、緊張和安靜作記分定量分析。結果發(fā)現(xiàn)ETTH 患者的緊張水平高于對照組，即使在不頭痛時也高。另外在非頭痛期，其緊張水平則顯著低于頭痛期。因此認為緊張和頭痛之間是有關系的。

總之，TTH是多種病理機制參與的多因素紊亂，肌筋膜和周圍神經(jīng)因素可能是引起ETTH 的主要因素，而中樞性機制是引起CTTH 的主要因素。多數(shù)研究認為TTH 最常見發(fā)病原因是壓力、精神緊張和疲勞，中樞性原因也包括在內[19]。由此看來，緊張型頭痛的病因及發(fā)病機制仍有待于進一步的研究。

3 緊張型頭痛的臨床表現(xiàn)

1)雙側頭痛；2)頭痛性質為壓迫樣或緊縮樣(無搏動性頭痛)；3)輕到中度疼痛；4)日常體力活動如步行或上樓不會加重頭痛；5)不歸因于其他疾病。一般不伴有惡心或嘔吐(可能伴厭食)，不伴有畏光或怕聲，或者兩者中只具備一項。ETTH 持續(xù)30 min～7 d。CTTH持續(xù)數(shù)小時或呈持續(xù)性，部分患者還伴有頭暈、惡心、失眠、焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)、頸痛等癥狀。

4 緊張型頭痛的診斷標準

目前對緊張型頭痛的診斷與分類主要遵循2004年第2版《國際頭痛疾病分類》(ICHD2 Ⅱ)[20]，根據(jù)發(fā)作頻率和持續(xù)時間將TTH分為四個亞型:①偶發(fā)發(fā)作性緊張型頭痛;②頻發(fā)發(fā)作性緊張型頭痛;③慢性緊張型頭痛，以上三型又各自分為伴或不伴顱周壓痛兩種;④可能緊張型頭痛，包括可能偶發(fā)發(fā)作性緊張型頭痛，可能頻發(fā)發(fā)作性緊張型頭痛，可能慢性緊張型頭痛。

5 緊張型頭痛的治療

因緊張型頭痛的發(fā)病機理不清楚，所以治療藥物的選擇上多采用溫和的非麻醉性止痛劑，借此減輕癥狀，其中主要是非類固醇性抗炎類藥物(NSAID)；還有肌松弛劑和輕型的鎮(zhèn)靜劑，抗抑郁的藥物常根據(jù)病情應用。一般以口服給藥方式為主，并且在短期應用，以免增加藥物的毒副作用。

5.1非甾體類止痛藥

TTH經(jīng)典的治療藥物為阿司匹林和(或)對乙酰氨基酚,以及咖啡因或非甾體類抗炎藥(例如布洛芬等)的復方藥物制劑。治療TTH如果用非甾體類抗炎藥則需足量，最有效的劑量布洛芬(600～800 mg)、萘普生鈉(500～750 mg)、酮洛芬(75 mg)。盡量避免使用含有布他比妥的復方類止痛藥物，因其極有可能導致出現(xiàn)止痛藥攝入過量性頭痛。

5.2神經(jīng)阻滯藥物治療

緊張型頭痛多數(shù)患者有焦慮、抑郁、緊張、情感障礙，有人認為苯二氮卓類藥物可明顯改善癥狀[21]。Bendtsen等[22]的研究表明非選擇性的5-HT再攝取抑制劑阿米替林對預防慢性緊張型頭痛有效，而選擇性的5-HT再攝取抑制劑西酞普蘭無效，推測阿米替林對慢性緊張型頭痛的預防機制并非由5-HT再攝取的抑制引起。王鎖良等[23]對比觀察3種神經(jīng)阻滯療法治療發(fā)作性緊張型頭痛的臨床效果和并發(fā)癥。動態(tài)觀察治療前后患者頭痛發(fā)作程度、頻率、持續(xù)時間的變化，并對各組治療效果及并發(fā)癥進行比較。頭痛程度及治療效果以VAS 評分。3組患者治療前后頭痛頻率、持續(xù)時間和頭痛程度有顯著差異。

5.3抗抑郁藥物治療

有研究已表明，TTH可以繼發(fā)抑郁，而抑郁還可能提高已存在頻發(fā)頭痛患者的中樞敏感性。在TTH治療中給予鎮(zhèn)痛劑的基礎上加用5-HT再攝取抑制劑鹽酸舍曲林抗焦慮和抑郁治療CTTH 比鎮(zhèn)痛劑加用鎮(zhèn)靜、緩解肌肉痙攣藥療效要好，耐受性較好[24]。有作者[25-27]報道,單用或聯(lián)合抗抑郁藥治療CTH具有良好療效。國外研究證實抗抑郁治療在慢性緊張型頭痛治療中的有效性，甚至認為阿米替林是治療緊張型頭痛的首選藥物[28]。

從大量文獻中不難發(fā)現(xiàn)，目前治療緊張型頭痛的研究，綜合療法的報道明顯地增加，越來越多的學者認識到了綜合療法的優(yōu)勢，綜合療法能顯著提高緊張型頭痛的治愈率，而且副作用少，不易產(chǎn)生耐藥性，對縮短療程也有很大幫助。

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1673-2995(2013)04-0266-04

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A

王軍民(1971-)，男(漢族)，副主任醫(yī)師，碩士.

2013-02-06)