骨筋膜室綜合征致脛骨外露的治療體會(huì)

梁 毅，鄭茂斌，覃洋海，張澤遠(yuǎn)，史 明（廣西南寧市中醫(yī)院骨傷科，廣西 南寧 530001）

小腿骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥，如果沒有采取合理的對(duì)癥處理，會(huì)有缺血性肌攣縮、壞疽，甚至擠壓綜合征發(fā)生，對(duì)患者的生命有重大威脅。筆者自2008年10月～2012年6月，對(duì)11例骨筋膜室綜合征致小腿軟組織壞死缺損伴脛骨外露患者，采用VSD聯(lián)合皮能快愈敷料與自體刃厚皮進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組11例，均為骨筋膜室綜合征致小腿軟組織壞死缺損伴脛骨外露患者，其中男8例，女3例，平均年齡32.5歲。傷后至入院時(shí)間5～14 d；其中車禍傷7例，重物砸傷項(xiàng)目3例，其他傷1例；小腿中下部8例，中上部3例；合并有脛骨骨折9例，其中4例為鋼板內(nèi)固定術(shù)后，3例外固定架固定術(shù)后，2例為髓內(nèi)針固定術(shù)后；感染創(chuàng)面均經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)，9例培養(yǎng)出細(xì)菌；脛骨前皮膚缺損脛骨外露創(chuàng)面最小2 cm×5 cm，最大3 cm×8 cm。

1.2 材料:封閉負(fù)壓引流裝置（VSD）是由武漢維斯第醫(yī)用公司生產(chǎn)；皮能快愈敷料（皮耐克）由日本GunzeLimted公司生產(chǎn)，廣州市濟(jì)源生物科技有限公司提供。

1.3 治療方法:①徹底清創(chuàng)。術(shù)中注意徹底清除血腫及壞死組織，因肌肉具有較大再生能力，懷疑有壞死的肌肉組織要仔細(xì)觀察，如發(fā)現(xiàn)組織確已壞死，應(yīng)充分切除；②在創(chuàng)面安裝VSD，硅膠引流管連接負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓維持40 kPa，持續(xù)負(fù)壓引流5～7 d；拆除VSD后若病灶內(nèi)仍有軟組織壞死，則再次清創(chuàng)及用VSD引流；③當(dāng)病灶內(nèi)炎性反應(yīng)控制，軟組織壞死區(qū)被肉芽組織填充，但脛骨仍外露時(shí)，在骨外露區(qū)散在性鉆多個(gè)骨小孔至骨髓腔滲血；選用合適大小的皮能快愈敷料覆蓋于創(chuàng)面，硅膠膜面朝上，邊緣與受區(qū)縫合，打孔引流，覆蓋紗布、棉墊，輕輕壓迫、固定；④2～3周后再次手術(shù)，去除硅膠膜，在生長出的新鮮肉芽組織上移植自體刃厚皮片。

2 結(jié)果

11例患者7 d植皮均成活，均獲3～16個(gè)月，平均6個(gè)月隨訪；11例創(chuàng)面愈合好，植皮區(qū)輕度攣縮，3例留有輕度缺血性肌攣縮，1例合并腓總神經(jīng)損傷患者留有輕度足下垂。合并脛骨骨折者，1例骨不愈合，1例骨延遲愈合，13個(gè)月后骨折愈合，其他骨折患者骨折均愈合。

3 討論

小腿骨筋膜室綜合征（OCS）的病因以外傷多見，尤以車禍撞擊，硬物擊打，重物擠壓為主；部分醫(yī)源性因素也有可能誘發(fā)OCS，例如骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后術(shù)野沒有徹底止血；鎮(zhèn)痛泵止痛掩蓋了傷肢的劇痛，敷料包扎不寬松和外固定遮蓋和加重了傷肢腫脹，這對(duì)觀察膚色有重大影響等。骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如果沒有采取合適的對(duì)癥處理，有可能會(huì)發(fā)生肢體軟組織壞死或引起急性腎臟功能，對(duì)患者的生命有重大威脅，所以需要及時(shí)確診并治療。

難以閉合的軟組織創(chuàng)面，特別是下肢小腿肌肉較少，大面積創(chuàng)面或創(chuàng)腔無法一期閉合，VSD引流能對(duì)創(chuàng)面和腔隙內(nèi)的滲液進(jìn)行充分地清除，有利于組織的修復(fù)；VSD一方面具有消滅細(xì)菌的功能，另一方面可保持創(chuàng)面清潔，最大程度地避免污染，其還具有剌激肉芽組織健康快速生長、減輕患者疼痛等優(yōu)點(diǎn)。

皮能快愈敷料貼附于創(chuàng)面后2～3周有纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管從創(chuàng)面母床和周邊組織侵入膠原蛋白海綿層，膠原蛋白逐漸被降解并被新生的肉芽組織所代替，根據(jù)硅膠膜下膠原蛋白海綿層內(nèi)新生肉芽組織的生長情況，一般在2～3周時(shí)撕開上層硅膠膜，可見在真皮缺損部位形成肉芽樣組織，再在新生的肉芽組織上植入刃厚皮片極易成活；二次植皮生長良好，美容效果好，力學(xué)性能較強(qiáng)[1]。

由于小腿解剖及生理的特點(diǎn)，由于該部位組織少，脛骨外露后，一般情況下多以皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，此方法優(yōu)點(diǎn)能Ⅰ期覆蓋創(chuàng)面，療程短，但存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，主要指皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，供瓣區(qū)切取后存在功能，外觀及感覺損失明顯，皮瓣外形臃腫[2]。所以尋求簡單簡便、損傷小、成功率高的治療方法相當(dāng)重要。

本組11例患者，清創(chuàng)后早期采用VSD治療，不僅有消滅細(xì)菌的作用，而且有保持創(chuàng)面清潔和避免污染，其還具有剌激肉芽組織健康快速生長，還可保持5～7 d不需要更換敷料，極大減輕了患者的痛苦及醫(yī)護(hù)人員的工作量。二期用皮能快愈敷料貼附創(chuàng)面，2～3周后創(chuàng)面肉芽形成，取自體刃厚皮移植覆蓋創(chuàng)面，操作簡便，損傷小，治愈率高。

筆者經(jīng)驗(yàn):①當(dāng)小腿軟組織損傷嚴(yán)重，周圍血管可能受累無條件行周圍皮瓣移植消滅軟組織缺損并脛骨外露創(chuàng)面時(shí)，采用VSD聯(lián)合皮能快愈敷料與自體刃厚皮治療是一種較好的方法；②VSD引流產(chǎn)生的持續(xù)高負(fù)壓吸引能徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液，保證創(chuàng)面潔凈，在本治療方案中宜早期用；皮能快愈敷料可剌激肉芽組織健康快速生長，宜在創(chuàng)傷后炎性反應(yīng)控制、滲出少時(shí)運(yùn)用效果佳；③骨外露部位有骨皮質(zhì)壞死可能者，手術(shù)時(shí)需咬除壞死骨皮質(zhì)，并鉆多個(gè)骨孔到骨髓腔，以利骨缺損區(qū)肉芽生長；④若鋼板外露過多，在行皮能快愈敷料覆蓋創(chuàng)面前，應(yīng)將鋼板取出，改用外固定架固定。

[1]何 勇,毛慶龍,楊小輝,等.皮能快愈敷料與自體刃厚皮復(fù)合移植修復(fù)脛骨骨外露15例[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,28(5):794.

[2]周業(yè)平,于東寧,張國安.人工真皮治療創(chuàng)傷后下肢軟組織缺損的初步研究[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2009,31(1):20.