介入治療急癥腦動脈瘤破裂出血的護(hù)理體會

何 瑛， 王慶華， 許秀芳， 林 東

腦動脈瘤破裂出血是急癥神經(jīng)介入科和神經(jīng)科的高危重癥，再出血和腦血管痙攣是患者致死和致殘的主要原因，預(yù)防這些致死因素的產(chǎn)生和發(fā)展是臨床治療和護(hù)理的重點。本文護(hù)理體會是對腦動脈瘤破裂出血患者從急診搶救室、介入栓塞治療術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后病房以及康復(fù)的護(hù)理進(jìn)行流程化總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例為過去6年間經(jīng)急診搶救室綠色通道進(jìn)行介入栓塞治療的300例破裂出血性腦動脈瘤患者，男116例，女184例，年齡29～81歲，平均年齡57歲，上述患者均行頭顱CT和腦血管DSA檢查確診，主要癥狀為突發(fā)劇烈全頭痛、嘔吐、頸項強直等，其中58例伴有意識障礙，Hent-Hess分級有1級 29例，2級 171例，3級 86例，4級 12例，5級2例。

1.2 治療方法

按照破裂出血性腦動脈瘤的臨床路徑急癥入院當(dāng)天行腦動脈瘤介入治療術(shù)，全麻下行腦動脈瘤介入栓塞治療，術(shù)后復(fù)蘇后復(fù)查頭顱CT后返回神經(jīng)科監(jiān)護(hù)室，絕對臥床，予床邊心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，尼莫同靜脈推注緩解腦血管痙攣，甘露醇與呋塞米或甘油果糖交替使用脫水降低顱壓，同時擴(kuò)容和胃腸道保護(hù)等對癥和支持治療。Hent-Hess分級超過3級者腰椎穿刺行腦脊液置換或引流或腦室外引流，必要時予冰毯機持續(xù)物理降溫或呼吸機支持呼吸。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

患者進(jìn)入急診搶救室后立即完成心電和血壓的實時監(jiān)測，并開辟2路靜脈通路。告知患者家屬關(guān)于腦動脈瘤破裂出血的臨床治療路徑——急診綠色通道和急癥介入治療以及監(jiān)護(hù)室的流程，告知腦動脈瘤介入治療的重要性和圍手術(shù)期的注意事項，緩解家屬的焦慮和疑慮，取得家屬的理解和配合［1］。盡量減少檢查中不必要的等待時間和移動患者，使患者盡早得到介入治療［2-3］。

完善術(shù)前輔助檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min給患者注射鎮(zhèn)靜藥物，完成兩側(cè)腹股溝和會陰部區(qū)備皮和留置導(dǎo)尿等。應(yīng)予絕對臥床并嚴(yán)密的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)生。除觀察患者生命體征外，特別注意患者的意識狀況和雙側(cè)瞳孔的變化。保持呼吸道通暢，充足給氧，必要時給予氣管插管。

2.2 術(shù)中護(hù)理

包括患者準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備和術(shù)中配合及常見并發(fā)癥的預(yù)防。

2.2.1 術(shù)中患者準(zhǔn)備 核對和確認(rèn)患者手術(shù)核查表等信息，置患者平臥于手術(shù)臺上，持續(xù)給氧，充分暴露穿刺部位，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和鋪巾。

2.2.2 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備一次性手術(shù)包，造影用導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、連接管、Y閥、三通管、注射器、微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、彈簧圈等，還需要準(zhǔn)備術(shù)中用藥，如尼膜同、甘露醇、肝素和魚精蛋白等。

2.2.3 術(shù)中配合 認(rèn)真細(xì)致的病情觀察和正確實施監(jiān)護(hù)手段可及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，尤其是血壓和心率的變化，及時告知醫(yī)師，以便做出預(yù)見性處理，預(yù)防不良反應(yīng)和并發(fā)癥，提高手術(shù)的成功率。保持輸液管道通暢，觀察動脈加壓輸液情況，隨時補充壓力，按時按量補充肝素。

2.2.4 常見并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)中密切觀察心率和血壓的變化，實施3～5 min測量血壓，根據(jù)血壓變化及時和麻醉師溝通，必要時調(diào)節(jié)尼莫同的推注速度，使血壓波動小于20 mmHg。必須準(zhǔn)確記錄肝素推注的起始時間和量以及間隔時間和追加量，術(shù)前和術(shù)中每小時監(jiān)測活化蛋白酶時間（ACT），必要時追加肝素使ACT介于250～300 s，或術(shù)前的2～2.5 倍［4］。

2.3 術(shù)后護(hù)理和康復(fù)

術(shù)后復(fù)蘇、復(fù)蘇后復(fù)查頭顱CT后返回病房。及時完成“介入治療手術(shù)后交接班表”等書面的填寫。2.3.1 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后絕對臥床。心電監(jiān)護(hù)重點以血壓為主，盡力為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，抬高床頭15°～30°，以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓；穿刺側(cè)下肢制動24 h，觀察穿刺部位是否滲血和局部皮下血腫形成，解除加壓包扎前每30 min觀察一次；保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，以利痰液排出。術(shù)后8 h后給予易消化流質(zhì)，保持大便通暢，避免食用甜食和奶制品，以免引起脹氣。留置導(dǎo)尿管者盡早去除，不能去除者按時進(jìn)行膀胱沖洗和尿道口消毒，防止并發(fā)癥發(fā)生。避免一切可以引起顱內(nèi)壓增高的因素，如情緒激動和用力排便等。

本組23例患者實施氣管插管術(shù)，其中6例實施氣管切開術(shù)，昏迷時間長，及時清理呼吸道分泌物，如不及時，勢必加重腦缺氧，進(jìn)而加重腦水腫和腦血管痙攣。本組79例患者實施腰椎穿刺腰池腦脊液置換術(shù)，其中12例持續(xù)引流，5例實施腦室外引流術(shù)，持續(xù)引流一般不超過1周，應(yīng)注意保持引流管的通暢，以注意引流瓶的高度，以維持一定的顱內(nèi)壓，并注意和記錄引流的顏色、引流量；如果引流量較多，顏色為血性，應(yīng)及時報告醫(yī)師，往往提示再出血。另外注意輸液速度，若過快可加重腦水腫，對于既往存在心腦血管和肝腎功能異常的患者尤為重要。還有尼莫同推注防止?jié)B漏，否則容易引起皮膚組織壞死和靜脈炎等并發(fā)癥。

動態(tài)觀察患者神志、瞳孔和生命體征的變化，重點觀察患者瞳孔的大小、對光反應(yīng)情況。一般術(shù)后12～24 h患者癥狀開始減輕，神志和精神面貌明顯改善，72 h后由于腦水腫可加重臨床癥狀，如頭痛顯著，臨時使用降顱壓藥物，注意觀察患者的頭痛時間，有序的使用降顱壓藥物和止痛藥物。對于發(fā)熱的患者，鼓勵多飲水和休息，先采用物理降溫，必要時給予吲哚美辛栓納肛治療。

疾病宣教是一個動態(tài)連續(xù)的過程，從術(shù)前簡單有效的告知到術(shù)后詳盡又結(jié)合實際的講解，使患者和家屬基本認(rèn)識破裂出血性腦動脈瘤的病因、治療原則、注意事項和預(yù)后等知識?？梢酝ㄟ^發(fā)放健康宣教的小冊子宣傳，亦可以告知家屬關(guān)鍵詞進(jìn)行因特網(wǎng)的搜索學(xué)習(xí)，增強家屬的認(rèn)識，同時使家屬更加理解醫(yī)院的醫(yī)療行為，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)院的影響。

2.3.2 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后康復(fù)包括術(shù)后和出院后康復(fù)，這對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者尤為重要。術(shù)后3 d在生命體征穩(wěn)定的條件下，協(xié)助患者伸掌、屈肘，保持肢體功能體位，每天3次，每次10 min；術(shù)后7 d開始護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助患者加大運動力度、幅度；活動從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，時間從10 min延長至30 min，如握拳、伸掌等，以被動與主動運動有機結(jié)合。本組絕大多數(shù)患者2周后出院，從床上靠立位到下地坐立位，教會患者自我訓(xùn)練要點，逐日加大訓(xùn)練強度，切記循序漸進(jìn)。出院前向其介紹出院后注意事項，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠，適當(dāng)鍛煉，避免劇烈運動和咳嗽，保持大小便通暢。應(yīng)堅持服藥、定期復(fù)診。通過護(hù)理指導(dǎo)，患者自我放松，較好的解除心理因素引起的焦慮情緒，術(shù)后本組患者無一例發(fā)生與護(hù)理相關(guān)的不良事件。

3 結(jié)果

所有動脈瘤急癥介入治療，無一例發(fā)生與護(hù)理相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，本組術(shù)中7例再次破裂出血的患者得到了及時補救治療。所有患者經(jīng)急診搶救室、介入栓塞治療術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后病房以及康復(fù)的流程化護(hù)理得以生存，癥狀多在2周內(nèi)恢復(fù)正常，GCS（昏迷指數(shù)）評分較前明顯提高，達(dá)到98.3%。

4 討論

破裂出血性腦動脈瘤屬于高危重癥，再出血和腦血管痙攣是患者致死和致殘的主要原因，預(yù)防這些致死因素的產(chǎn)生和發(fā)展是臨床治療和護(hù)理的重點，及時治療能夠有效防止再破裂出血和相關(guān)并發(fā)癥，挽救患者的生命，提高其生存生活質(zhì)量，不僅要求護(hù)理人員具有一定工作能力，而且具有一定的醫(yī)患溝通能力［5-6］。

本中心開展急癥介入治療破裂出血性腦動脈瘤的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理不同于一般的介入治療護(hù)理：破裂出血性腦動脈瘤患者病情危重，家屬顧慮多，介入治療的風(fēng)險大，護(hù)理范圍廣泛，護(hù)理項目繁多，時間較長等。通過我們科學(xué)、規(guī)范和連續(xù)的護(hù)理，體會如下優(yōu)勢：①術(shù)前科學(xué)宣教，使患者家屬和醫(yī)生之間建立互信；②大大的節(jié)約了治療前的等待時間，為患者的治療爭取了時間；③術(shù)中有效的配合手術(shù)醫(yī)生降低了不良事件的發(fā)生；④術(shù)后護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練同步進(jìn)行，縮短了臥床的時間。

在科學(xué)和規(guī)范的護(hù)理指導(dǎo)下，保證了患者治療和康復(fù)的順利進(jìn)行，提高了治愈率，降低了并發(fā)癥［7-9］。所有患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作全部由護(hù)士完成，這種工作模式的改變帶來了思想觀念的轉(zhuǎn)變，同時提升了醫(yī)院的服務(wù)形象。醫(yī)療市場的競爭促使醫(yī)院為患者提供最好的服務(wù)，讓患者高度滿意，從而拓展醫(yī)院的市場份額，有利于護(hù)理人員把握護(hù)理專業(yè)的本質(zhì)和精髓，促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展，最終形成規(guī)范的護(hù)理隊伍和流程［5，10］。 從生物、心里、社會三個層面和規(guī)范的護(hù)理能提高搶救成功率及治愈率，降低病死率及致殘率［3，6-7］。

［1］ 林漢英，羅莎莉，陳 巖，等.“身心并護(hù)”模式在介入導(dǎo)管室的臨床實踐［J］.介入放射學(xué)雜志， 2012， 21： 608-610.

［2］ Hedlund M， Ronne-Engstrom E， Ekselius L， et al.From monitoring physiological functions to using psychological strategies. Nurses’ view of caring for the aneurysmal subarachnoid haemorrhage patient ［J］.J Clin Nurs， 2008， 17：403-411.

［3］ Dunleavy K，F(xiàn)inck A，Overstreet W，et al.Improving care for patients with subarachnoid hemorrhage ［J］.Nursing， 2005， 35：26-27.

［4］ 馬玉剛，毛燕君，袁億里，等.彈簧圈閉塞頸內(nèi)動脈治療顱內(nèi)巨大動脈瘤的護(hù)理 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：151-153.

［5］ 李曉蓉，許秀芳，程永德.我國介入護(hù)理?？瓢l(fā)展的現(xiàn)狀與前景［J］.介入放射學(xué)雜志， 2009， 18： 721-722.

［6］ 許秀芳，張秀美，丁 玥.不斷總結(jié)，深入研究，提高介入護(hù)理水平［J］.介入放射學(xué)雜志， 2011， 20： 85-86.

［7］ 毛燕君，許秀芳，楊繼金.介入治療護(hù)理學(xué) ［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1-6.

［8］ 鄭東月.舒適護(hù)理在腦血管介入術(shù)圍手術(shù)期中的實施 ［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17：5691-5692.

［9］ 沈耀英.臨床護(hù)理路徑在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22：570-571.

［10］ Samuels O， Webb A， Culler S， et al.Impact of a dedicated neurocritical care team in treating patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage ［J］.Neurocrit Care， 2011， 14： 334-340.