“危急值”報(bào)告制在健康體檢中的應(yīng)用

倪 凱

1 “危急值”報(bào)告制

當(dāng)臨床患者出現(xiàn)危及生命的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，通過(guò)“危急值”報(bào)告制，使臨床醫(yī)生及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命[1]。筆者工作的瑞慈醫(yī)院門診部將此項(xiàng)制度延伸應(yīng)用于健康體檢中，建立健康體檢“高危異常檢查結(jié)果”登記追訪制。即：健康體檢過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)受檢者有須緊急告知的指征時(shí)，則啟動(dòng)緊急通知環(huán)節(jié)。具體流程如下：負(fù)責(zé)體檢的醫(yī)生在第一時(shí)間內(nèi)，發(fā)現(xiàn)受檢者屬高危異常檢查范圍時(shí)，在體檢8小時(shí)內(nèi)將情況緊急通知到受檢者本人，指導(dǎo)受檢者去相關(guān)?？啤⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)一步檢查。此結(jié)果告知受檢者的30天內(nèi)，由客服進(jìn)行健康回訪，了解其就醫(yī)復(fù)查結(jié)果，如有需要可提供綠色通道服務(wù)。緊急告知包括實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、放射科結(jié)果、心電圖、婦科、內(nèi)外科、五官科等疑為惡性腫瘤或急癥等指征。

2 健康體檢結(jié)果“危急值”的界定

初檢醫(yī)師復(fù)核各科室的體檢內(nèi)容，確認(rèn)檢查項(xiàng)目、結(jié)果，在體檢報(bào)告中予以評(píng)估。發(fā)現(xiàn)高危異常指征，在體檢評(píng)估中置頂。高危異常指征標(biāo)準(zhǔn)如下：

(1)腫瘤指標(biāo)異常：

AFP>300ug/L，化學(xué)發(fā)光法，且排除妊娠。

CEA>10.0 ug/L，化學(xué)發(fā)光法 CA125>65 ug/L

CA199>70 ug/L tPSA>10 ng/ml

tPSA 4.0-10.0 ng/ml f PSA/tPSA<0.16

(2)空腹血糖升高：

FPG≥13.9 mmol/L,合并尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性

FPG≥16.7 mmol/L

(3)血常規(guī)：

血紅蛋白 <60g/L

白細(xì)胞總數(shù) <2.0×109/L 及/或形態(tài)異常

>10.0×109/L 且形態(tài)異常

中性粒細(xì)胞數(shù) <0.5×109/L

血小板 <60×109/L。

(4)肝、腎功能：

ALT≥200 U/L SCr≥186 μmol/L

(5)X線檢查：

疑為惡性腫瘤 急性呼吸系統(tǒng)感染

氣胸、胸腔積液、活動(dòng)性肺結(jié)核 急性心衰等

(6)乳腺X線鉬靶檢查：

BI-RADS 4B級(jí)及以上

(7)心電圖提示：

急性心肌梗死 惡性心律失常

(8)TCT、子宮內(nèi)膜癌檢查：

疑為或診斷為惡性腫瘤及癌前病變、

(9)婦科檢查：

盆腔實(shí)質(zhì)性腫塊 或卵巢囊腫≥5 cm

(10)內(nèi)、外、眼、耳鼻喉科檢查：

疑為惡性腫瘤或各科急癥

3 “危急值”結(jié)果的分類處理

3.1 立即就診 檢查結(jié)果提示需要立即進(jìn)行臨床干預(yù)，否則危急健康或生命的相關(guān)項(xiàng)目。包括各科急癥、活動(dòng)性傳染病、心電圖提示惡性心律失常、首次發(fā)現(xiàn)的血液常規(guī)、生化指標(biāo)高危異常等結(jié)果。

3.2 進(jìn)一步檢查及確診 檢查結(jié)果提示懷疑惡性腫瘤，或者需要結(jié)合臨床做進(jìn)一步檢查，以明確診斷的相關(guān)項(xiàng)目。包括腫瘤指標(biāo)高危異常、影像檢查、常規(guī)病理檢查懷疑惡性腫瘤等。

4 急報(bào)制度的臨床意義

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]77號(hào)《健康體檢管理暫行規(guī)定》第一章第二條規(guī)定：健康體檢是通過(guò)醫(yī)學(xué)手段和方法對(duì)受檢者進(jìn)行身體檢查，了解受檢者健康狀況、早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健康隱患的診療行為。由于受檢者處于健康、亞健康或潛在的疾病狀態(tài)，身體沒(méi)有明顯就診需求，對(duì)于健康體檢結(jié)果有可能會(huì)放棄知情權(quán)，或者由于客觀原因無(wú)法及時(shí)拿到體檢報(bào)告。受檢者在對(duì)于重大陽(yáng)性體檢結(jié)果毫不知情的情況下必然會(huì)延誤病情的診斷及治療。如CCTV-12《法治視界》281期報(bào)道的案例：2010年，原告福建省龍巖市某學(xué)校的章某參加了學(xué)校組織的體檢。由于學(xué)校的延誤，體檢報(bào)告在4個(gè)月之后才交到了章某手中。報(bào)告中多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明章某心臟功能出現(xiàn)明顯病變。因?yàn)檠诱`，章某病情進(jìn)一步惡化，于是把學(xué)校告上了法庭。法庭認(rèn)為學(xué)校應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，專家認(rèn)為學(xué)校和醫(yī)院都應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。

臨床門急診病人由于身體出現(xiàn)陽(yáng)性癥狀及體征到醫(yī)院就診，檢查結(jié)果涉及到疾病的鑒別診斷及后續(xù)的診療過(guò)程，病人對(duì)于檢查結(jié)果不會(huì)主動(dòng)放棄知情權(quán)，臨床門急診病人的危急值急報(bào)制度已經(jīng)納入醫(yī)院安全管理的范圍。由于健康體檢不屬于臨床醫(yī)療的范疇則未置于此安全管理范圍之內(nèi)。

健康體檢“高危異常檢查結(jié)果”登記追訪制度的建立，能充分彌補(bǔ)健康體檢報(bào)告與受檢者之間的聯(lián)系漏洞，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在最短時(shí)間內(nèi)主動(dòng)告知受檢者具有重要臨床意義的陽(yáng)性體檢結(jié)果，符合醫(yī)療原則，體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性與重要性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)地履行義務(wù)，貫徹了預(yù)防醫(yī)療的方針策略。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)化，預(yù)防醫(yī)學(xué)愈發(fā)體現(xiàn)出在控制疾病、保障人民健康方面的重要性。作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)水平和能力，為維護(hù)大眾的生命健康承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。

瑞慈醫(yī)院門診部自2009年以來(lái)，逐漸完善健康體檢醫(yī)療管理制度，改進(jìn)體檢流程，針對(duì)健康體檢與臨床醫(yī)療的不同，制定出健康體檢“高危異常檢查結(jié)果”登記追訪制。門診部于2011年完成健康體檢共計(jì)43 170人，其中急報(bào)217例，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢查確診包括惡性腫瘤、糖尿病、肺炎、急性肝炎等具有臨床意義的多種疾病，為受檢者進(jìn)一步檢查及治療爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。

5 急報(bào)制度的法律意義

法院審理醫(yī)療糾紛的主要依據(jù)是《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》?！肚謾?quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。由于法律對(duì)于健康體檢這一新興醫(yī)療模式的模糊性與滯后性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為受檢者進(jìn)行健康體檢并完成體檢報(bào)告后，因?yàn)槭軝z者沒(méi)有及時(shí)取到體檢報(bào)告而導(dǎo)致病情延誤，往往被認(rèn)定為有過(guò)錯(cuò)。案例：某單位自1997年起每?jī)赡杲M織其職工到職工醫(yī)院免費(fèi)健康體檢1次，醫(yī)院2001年、2003年出具某職工健康體檢報(bào)告，記錄尿異常并口頭告知高血壓三期。而受檢者在2001年至2007年長(zhǎng)達(dá)6年的間期中未及時(shí)取回自己的體檢報(bào)告。受檢者2007年體檢發(fā)現(xiàn)腎功能不全和“IGA腎病”，遂以院方未書(shū)面告知尿異常，延誤“IGA腎病”診療為由提起民事訴訟。法院認(rèn)可未書(shū)面告知尿異常，省、市醫(yī)學(xué)會(huì)據(jù)此認(rèn)定構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任[2]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)法律意識(shí)，規(guī)避不必要的醫(yī)療糾紛，必須從完善醫(yī)療質(zhì)量管理入手。在法律相對(duì)模糊滯后的前提下，以預(yù)防醫(yī)療模式為指導(dǎo)，在健康體檢的每一個(gè)流程與環(huán)節(jié)明確醫(yī)療責(zé)任與義務(wù)。健康體檢“高危異常檢查結(jié)果”登記追訪制是銜接健康體檢與臨床診療的高效率、專業(yè)化的醫(yī)療通道。受檢者在及時(shí)接受到具有臨床意義的檢查結(jié)果時(shí)，可以積極選擇進(jìn)一步的醫(yī)療手段，后續(xù)診療得到及時(shí)實(shí)施，受檢者的生命權(quán)與健康權(quán)得到保障，必然會(huì)減少與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糾紛。在司法改革逐漸深入的今天，在中國(guó)特色社會(huì)主義司法制度不斷完善和發(fā)展的過(guò)程中，此種舉措既符合改革的總體目標(biāo)，也節(jié)約了司法資源。

1 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì).2007年患者安全目標(biāo)[S]. 醫(yī)協(xié)會(huì)發(fā)[2006]第 027 號(hào).

2 袁安.關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任新法則若干問(wèn)題解讀 [J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2010，2(1)：42-50.