加強(qiáng)慢性心力衰竭患者的隨訪和用藥指導(dǎo)

孫 昕，劉永濤(.陜西省寶雞市第六人民醫(yī)院，陜西 寶雞 7006;.陜西省七建公司職工醫(yī)院，陜西 寶雞 7006)

慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。很多患者經(jīng)積極治療后癥狀減輕，心功能改善，出院后不能堅(jiān)持服藥，導(dǎo)致反復(fù)多次住院治療。筆者定期對(duì)本社區(qū)70例慢性心力衰竭患者隨訪和用藥指導(dǎo)，增加了患者治療疾病的信心，提高了患者的依從性，減少了住院費(fèi)用和資源消耗，降低了再住院率和病死率，減輕了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在社區(qū)取得患者及家屬一致好評(píng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2010年1月～2012年12月收治的慢性心力衰竭患者70例，均為本社區(qū)居民。所有患者均符合2005年9月美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)制定的《慢性心力衰竭診斷和治療指南》的慢性心力衰竭分期標(biāo)準(zhǔn)[1－2]，心電圖、心臟彩超、冠脈造影、X線胸片和各種實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為心力衰竭。其中男38例，女32例，年齡46～89歲，平均75.6歲。引起心力衰竭的原因:慢性肺源性心臟病16例、冠心病36例、高血壓性心臟病13例、風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病3例，擴(kuò)張型心肌病2例。其中合并糖尿病10例，合并慢性永久性心房顫動(dòng)12例，6例安置永久性起搏器，10例在上級(jí)醫(yī)院行冠脈造影證實(shí)為多支血管病變，3例行冠脈支架植入術(shù)。2011年6月～2012年6月對(duì)上述患者進(jìn)行歸類建檔，詳細(xì)記錄每位患者的病情、多次住院的誘因和出院后服藥情況，每月進(jìn)行電話或門診隨訪、上門隨訪，給予用藥指導(dǎo)，其中13例老齡臥床患者上門隨訪，31例電話隨訪，26例門診隨訪。

1.2 隨訪內(nèi)容:①很多慢性心力衰竭患者容易患焦慮和抑郁癥，要增加患者的信心，講解疾病相關(guān)知識(shí)，多鼓勵(lì)患者，建議家屬固定一個(gè)家庭成員參與監(jiān)督管理。指導(dǎo)家庭成員幫助患者樹立起治療疾病的決心，引導(dǎo)家庭成員給予患者心理支持。②避免感染:心力衰竭患者常有肺淤血，特別容易并發(fā)呼吸道感染，而一旦感染，會(huì)加重缺氧和心臟負(fù)擔(dān)，特別容易誘發(fā)心力衰竭并加重。所以，指導(dǎo)心力衰竭患者一定要注意保暖，一旦有上呼吸道感染的征兆，及時(shí)咨詢、服用藥物，避免病情加重，再次住院。③控制鈉鹽攝入:心力衰竭患者血容量增加，并且體內(nèi)水鈉潴留，減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫，心力衰竭患者食鹽量每天要小于3 g。④體重:提醒患者依據(jù)體重調(diào)整利尿劑的劑量。⑤活動(dòng):建議慢性心力衰竭患者做一些適度的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)量以不引起明顯胸悶、憋氣癥狀為宜。⑥飲食:進(jìn)食高維生素、低熱量、少鹽、少油、富有鉀、鎂和適量纖維素的食物，宜少量多餐，飲食不能過飽。⑦提醒患者每天注意觀察頸靜脈有無怒張，有無腹脹、夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢有無水腫，自摸脈搏是否整齊。⑧保持大小便通暢。⑨指導(dǎo)14例家庭氧療的患者低流量吸氧，16例肺源性心臟病患者堅(jiān)持肺功能鍛煉。⑩藥物和不良反應(yīng)的觀察和指導(dǎo):應(yīng)用洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β－受體阻滯劑、他汀類、腸溶阿司匹林片、華法令、氯吡格雷等藥物的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

隨訪1年中，68例患者及家屬積極配合，僅2例患者不積極配合治療。2例患者因生氣、激動(dòng)心力衰竭加重誘發(fā)心源性猝死。12例患者因感染心力衰竭加重，因發(fā)現(xiàn)較早及時(shí)聯(lián)系我們，及時(shí)住院治療后，平均住院天數(shù)僅11天，大大減少了住院費(fèi)用。8例患者按我們隨訪指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，頸靜脈怒張、雙下肢水腫，活動(dòng)后感胸悶、氣短，立即口服利尿劑，臥床休息，家庭氧療后6例癥狀減輕，避免了住院治療，2例經(jīng)住院治療后心力衰竭減輕。13例患者漏服降壓藥物、降糖藥物后導(dǎo)致心力衰竭加重，經(jīng)指導(dǎo)治療后未住院治療。3例患者感雙下肢無力，及時(shí)聯(lián)系我們，查電解質(zhì)為低血鉀，囑患者暫時(shí)停服利尿劑，口服補(bǔ)鉀5 d后復(fù)查電解質(zhì)正常，避免了住院治療。1例患者有冠心病、心房顫動(dòng)病史，在家自覺頭暈、胸悶不適，自摸脈率180次/min左右，并出現(xiàn)暈厥，家屬電話聯(lián)系，我們及時(shí)上門急查心電圖為室性心動(dòng)過速，考慮患者可能為急性心肌梗死導(dǎo)致阿斯綜合征，積極給予搶救，聯(lián)系120，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院行冠脈造影，植入3枚支架后患者出院，及時(shí)挽救了患者的生命。1例患者自覺心跳加快，及時(shí)聯(lián)系我們急救車接入來我科，查心電圖為室性心動(dòng)過速，立即在心電監(jiān)護(hù)下，給予150J直流電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心率，30 min后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院安置三腔起搏器，為患者生命贏得了時(shí)間。3例患者因前列腺增生癥尿潴留導(dǎo)致心力衰竭加重，給予導(dǎo)尿及對(duì)癥口服藥物治療后癥狀減輕，避免了住院。5例患者因服用依那普利片或卡托普利片引起刺激性干咳誘發(fā)心力衰竭加重，患者聯(lián)系我們后改為厄貝沙坦片或替米沙坦片后癥狀減輕，避免了住院治療。3例服用阿托伐他汀鈣片的患者因雙下肢肌肉酸痛聯(lián)系我們考慮為其不良反應(yīng)，囑停服1周后癥狀消失。2例患者隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過緩，給予查24 h動(dòng)態(tài)心電圖，發(fā)現(xiàn)有多次停搏＞3.2 s，立即聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院安置永久性起搏器。3例患者皮膚或眼底出血聯(lián)系我們，囑及時(shí)停服腸溶阿司匹林片1周后癥狀消失。余13例患者經(jīng)我們隨訪指導(dǎo)用藥后病情穩(wěn)定。

3 討論

慢性心力衰竭是一種難以徹底治愈的疾病，患者心理負(fù)擔(dān)重，許多患者喪失信心，并對(duì)此病有一種恐懼心理，擔(dān)心心力衰竭加重而情緒反應(yīng)敏感，不愿住院治療。慢性心力衰竭患者常因感染、心律失常、血容量增加、過度體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、不當(dāng)服藥導(dǎo)致病情加重，反復(fù)多次住院治療[3]。以前在繁忙的工作中我們忽視了對(duì)慢性心力衰竭患者的隨訪，很多患者依從性差，不能進(jìn)行正規(guī)和有效的家庭治療，導(dǎo)致患者反復(fù)多次住院治療。對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行電話或門診隨訪、上門隨訪，給予鼓勵(lì)，講解心力衰竭的醫(yī)學(xué)知識(shí)，減輕患者心理壓力，正確指導(dǎo)患者用藥，講解相關(guān)知識(shí)及預(yù)防措施可及時(shí)避免或減少上述誘因，降低再住院率[4]。

因此在平時(shí)繁忙的工作中要加強(qiáng)對(duì)慢性心力衰竭患者的隨訪和用藥指導(dǎo)，提高患者的依從性，減少住院費(fèi)用和資源消耗，降低再住院率和病死率，使患者獲益，同時(shí)使患者滿意度提高。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(12):1076.

[2] 美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)(ACCF/AHA).成人心力衰竭診療指南更新[J].美國心臟病學(xué)會(huì)雜志，2009，53(15)1905.

[3] 孟海英，常曉曉，郜玉珍.慢性心力衰竭患者應(yīng)對(duì)方式及相關(guān)因素研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2007，21(11A):2828.

[4] 馮艷萍.心力衰竭患者的家庭護(hù)理[J].國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2002，21(7):310.