感染科6例恙蟲病病例的免疫調(diào)節(jié)及護(hù)理體會

高麗華 (江蘇省常州市第三人民醫(yī)院感染科，江蘇 常州 213000)

恙蟲病是由恙蟲病立克次體引起的急性傳染病，他是一種自然疫源性疾病，鼠類為其主要傳染源，恙螨幼蟲為傳播媒介，該病好發(fā)于農(nóng)民、與草地頻繁接觸者等從事野外勞動的人群身上。臨床以高熱、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)腫大為特征［1］。恙蟲病主要分布在亞太地區(qū)的熱帶和亞熱帶國家，在我國主要分布在東南沿海的省市和地區(qū)，近年來疫區(qū)有進(jìn)一步擴(kuò)大趨勢，因此使廣大醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)對恙蟲病的認(rèn)識顯得十分必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料:6例恙蟲病患者均來自2011年11月 ～2012年6月常州市第三人民醫(yī)院感染科住院病例，男4例，女2例，年齡32～48歲，平均(39.5±9.7)歲。6例患者發(fā)病前均有野外活動史，4例田間勞作，2例魚塘垂釣。

1.2 臨床癥狀和體征:6例均有發(fā)熱，體溫在38～40℃，熱型無規(guī)律;頭痛6例;肌肉關(guān)節(jié)酸痛5例;面、頸、軀干部見皮疹6例，以軀干部較多，呈斑丘疹，壓之褪色，約3～5 mm，第3～5天開始出現(xiàn)皮疹，持續(xù)約5～10 d后消退;結(jié)膜充血3例;頸部淋巴結(jié)腫大2例，右腹股溝淋巴結(jié)腫大1例，大小約7～10 mm，均無壓痛、無粘連;有焦痂6例，焦痂分布情況:左頸部1例，左腋窩1例，右腘窩1例，左下肢2例，左腹股溝部1例，約4～10 mm;肝損害5例 ALT 60～274 U/L，無黃疸; 6例患者外周血白細(xì)胞為(4.4～7.5)×109/L;外斐試驗陽性6例;胸部CT檢查:1例右下肺炎，2例肺部無異常，3例見極少量胸腔積液。

1.3 免疫細(xì)胞檢測:血常規(guī)檢測采用美國BECKMAN COULTER LH750 ANALYZER及其配套試劑，參考值:嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.5% ～5%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對計數(shù)(0.05～0.5)×109/L，淋巴細(xì)胞百分比20% ～40%，淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)(0.8～4)×109/L;美國BD公司BD FACSCalibur流式細(xì)胞分析儀及其配套試劑檢測T淋巴細(xì)胞亞群，所有操作步驟均嚴(yán)格按照說明進(jìn)行。

1.4 治療方法:6例恙蟲病患者均使用阿奇霉素抗感染，1例并發(fā)肺炎的患者加用左氧氟沙星，5例肝損者予以甘草酸降酶保肝，療程10 d。

2 觀察與護(hù)理

2.1 免疫細(xì)胞的變化:治療前6例患者的嗜酸性粒細(xì)胞百分比及其絕對計數(shù)均高于正常參考值上線，其中4例患者的淋巴細(xì)胞低于參考值下線，對淋巴細(xì)胞亞群的進(jìn)一步分析顯示，和細(xì)胞的表達(dá)均較正常人有所下降，但細(xì)胞中的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)卻較正常人明顯升高;患者出院前的檢測結(jié)果顯示，各項指標(biāo)均趨于正常，但Treg細(xì)胞仍略高于正常人。

2.2 心理護(hù)理:恙蟲病患者90%以上都具有恐懼心理，所以筆者及時給予患者心理疏導(dǎo)，精神安慰，講解此病的發(fā)病原因、傳播方式，讓患者知道人與人之間不會傳染，使患者和家屬消除對該疾病的恐懼心理，同時耐心聽取患者和家屬的提問并給予解釋，以減輕他們的疑惑，從而主動配合治療和護(hù)理。

2.3 發(fā)熱及營養(yǎng)的觀察與護(hù)理:因發(fā)熱患者消化吸收功能降低，而機(jī)體分解代謝增加，糖、脂肪、蛋白質(zhì)及維生素等營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗，因此我們指導(dǎo)家屬為患者搭配了營養(yǎng)豐富且易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)食物，并囑患者要少食多餐，同時鼓勵患者多飲水，保持口腔清潔，防止口腔感染。發(fā)熱時酌情采取物理降溫方法，效果不明顯時按醫(yī)囑給予藥物降溫，但慎用大量發(fā)汗的解熱藥，防止降溫過快過急而發(fā)生虛脫，降溫處理后30 min監(jiān)測體溫并做好記錄。

2.4 皮膚護(hù)理:患者退熱時常大量出汗，應(yīng)及時擦干汗液，更換衣服、床單，保持衣服和皮膚干凈清潔，防止受涼。

2.5 用藥的觀察與護(hù)理:注意觀察藥物的不良反應(yīng)。氯霉素的一個嚴(yán)重不良反應(yīng)是骨髓抑制，所以在使用氯霉素時應(yīng)注意觀察血象變化，若有粒細(xì)胞及血小板減少或皮膚紫癜等出血傾向時應(yīng)通知醫(yī)生;服用四環(huán)素類藥物應(yīng)觀察消化道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振等及有無過敏反應(yīng)，此外，四環(huán)素類藥物有乳牙色素沉著和牙釉質(zhì)發(fā)育不良及致畸胎的不良反應(yīng)，因此孕婦、授乳婦和7歲以下患兒禁用此藥，同時服用四環(huán)素類藥物時應(yīng)避免與牛奶、鈣、鐵、鎂食物或含有上述成分的藥物同服，服用時間要間隔3 h以上［2］。本次收治的6例恙蟲病患者均使用阿奇霉素治療，因此筆者嚴(yán)密觀察了患者的肝功能，有肝損害者換用左氧氟沙星。靜脈滴注時注意藥物溶度、滴速，觀察有無惡心、腹痛等胃腸道癥狀，同時筆者還觀察了使用左氧氟沙星的患者有無失眠、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及皮疹、瘙癢等癥狀。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理:恙蟲病患者易患有并發(fā)癥，包括支氣管炎、肺炎、肝炎、心肌炎、心力衰竭、DIC、感染性休克、急性腎功能不全等，故輸液過程中嚴(yán)格按醫(yī)囑控制輸液速度，以免輸液過快引起肺水腫、心力衰竭等。同時經(jīng)常巡視病房，對每個患者都做到細(xì)致的觀察，病情出現(xiàn)可疑變化時及時報告醫(yī)生，并做出相應(yīng)的護(hù)理措施。如對5例有肝損傷的患者筆者要求其臥床休息，減少活動，飲食上禁食刺激性食物，且增加護(hù)肝、降酶、消炎等藥物;對并發(fā)肺炎的患者，在護(hù)理時注意保持病房內(nèi)空氣流通，控制輸液速度，每分鐘不超過60滴，定時為患者翻身拍背排痰，必要時以吸引器吸引，同時給予霧化吸入以助排痰;同時還注意觀察患者的神志、瞳孔變化，以便及時發(fā)現(xiàn)有無神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，以便及時做出相應(yīng)護(hù)理。

2.7 焦痂潰瘍的觀察及護(hù)理:恙螨幼蟲叮咬處常出現(xiàn)無痛小紅丘疹，繼之形成水皰，中央部位發(fā)生壞死出血，并形成圓形或橢圓形黑色焦痂，焦痂脫落后中央凹陷形成潰瘍，焦痂多見于腋窩、腹股溝、會陰部及肛門周圍等隱蔽、潮濕且易出汗的部位。本組焦痂或潰瘍多為1處，由于不痛不癢且多位于隱蔽處，仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)。焦痂脫落前，注意叮囑患者保持局部皮膚干燥清潔，護(hù)理時涂以20 g/L甲紫后用無菌敷料覆蓋，勿讓患者自行剝落。焦痂脫落后，潰瘍周圍涂擦75%乙醇，用過氧化氫溶液、NaCl溶液涂擦潰瘍面，然后用慶大霉素注射液濕敷創(chuàng)面，3次/d，直至痊愈。

2.8 皮疹的觀察及護(hù)理:皮疹始于發(fā)病后3～5 d，多散發(fā)于胸、腹、背部，為暗紅色斑丘疹，多為充血性，少數(shù)呈出血性，面部、四肢較少，手掌和足心未發(fā)現(xiàn)，皮疹多無瘙癢，持續(xù)5～10 d后消退，消退后無脫皮及色素沉著。因此，要求護(hù)理查體要細(xì)致，病情觀察要全面，觀察時應(yīng)注意患者神志和血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)皮疹應(yīng)及時報告醫(yī)師，以明確臨床診斷。

2.9 淋巴結(jié)腫大的觀察及護(hù)理:本組3例患者明顯局部淋巴結(jié)大，位于焦痂附近，直徑為1.3 cm左右，活動無粘連，有壓痛。淋巴結(jié)腫痛明顯時，囑患者局部熱敷，并適當(dāng)限制患者肢體活動，以減輕疼痛，促進(jìn)吸收。

3 討論

恙蟲病的流行季節(jié)一般是每年4～11月份，可全年散發(fā)，本組發(fā)病在11月份，符合此病流行特征。6例患者發(fā)病前均有野外活動，4例田間勞作，2例魚塘垂釣，且患者皮膚均有焦痂，結(jié)合臨床表現(xiàn)高熱、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、皮疹及淋巴結(jié)腫大，不同程度的肝損，查白細(xì)胞不高，臨床可診斷恙蟲病。

臨床的治療方案以抗生素治療為主。氯霉素可以作為恙蟲病首選藥，但因氯霉素可造成骨髓抑制、再生障礙性貧血，臨床已少用。阿奇霉素治療后體溫下降，癥狀很快消失，提示阿奇霉素可作為恙蟲病首選藥物，但樣本量較少，須加大樣本進(jìn)一步驗證。針對病因治療的同時，并發(fā)癥的治療亦是關(guān)鍵，5例患者有肝損，經(jīng)予降酶保肝治療后，肝功能恢復(fù)正常，1例肺炎患者加用左克后，復(fù)查胸片正常，最終6例全部治愈，病程11～21 d。

對本次6例恙蟲病患者的仔細(xì)回顧性研究中，首先觀察了患者的免疫細(xì)胞表達(dá)情況，對患者機(jī)體的免疫狀態(tài)有所了解，以便在護(hù)理過程中更具有針對性。結(jié)果顯示，患者的嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞及其亞群均有所升高或降低，且隨著病情的恢復(fù)趨于正常，但至出院仍未能完全恢復(fù)至正常水平，提示嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞亞群均參與了恙蟲病發(fā)病過程，免疫細(xì)胞功能紊亂在恙蟲病發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。鑒于此筆者在診療護(hù)理過程中不僅要做到詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，及時發(fā)現(xiàn)有意義的癥狀、體征，同時還要注意患者的免疫狀態(tài)，從而可以積累豐富的臨床經(jīng)驗，減少誤診，提高確診率，減少并發(fā)癥。恙蟲病的損害是全身性的，尤以肝損害為最多見，且后果最為嚴(yán)重。因此在本病流行季節(jié)、流行區(qū)域，發(fā)熱無明確病因，常規(guī)抗生素治療無效時，應(yīng)高度懷疑恙蟲病的可能，提高診治率。在恙蟲病的護(hù)理上，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理和病情觀察，注意肝功能的變化，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，及時給予合理的治療和護(hù)理，該類疾病是可以痊愈的。

總之，合理、準(zhǔn)確、及時的護(hù)理是此類疾病治愈的重要保證，特別是恙蟲病有合并癥的患者，飲食指導(dǎo)、健康教育、衛(wèi)生宣傳、嚴(yán)密的病情觀察，是降低并發(fā)癥危險性的關(guān)鍵。開展預(yù)防恙蟲病的衛(wèi)生宣傳工作，避免在草地上坐、臥、晾曬衣物，從事野外工作者要防止恙螨叮咬，可在外露的皮膚上涂抹驅(qū)避劑，認(rèn)真搞好室內(nèi)外的環(huán)境衛(wèi)生，清除雜草，消滅恙螨和老鼠，均可以有效減少恙蟲病的發(fā)病率。

［1］ 尤黎明.吳 瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:515－518.

［2］ 向宏英.100例恙蟲病臨床護(hù)理［M］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2007，4(14):1267.