80例腹部閉合性損傷的診治體會(huì)

夏小冬 (安徽省蒙城縣第一人民醫(yī)院普外科，安徽 蒙城 233500)

隨著城市建設(shè)的加速，交通運(yùn)輸和建筑業(yè)不斷發(fā)展，腹部外傷的發(fā)生率和死亡率均增高。腹部閉合性損傷是臨床常見(jiàn)創(chuàng)傷疾病，其機(jī)制復(fù)雜，病情嚴(yán)重，常合并多器官、多部位損傷，并且早期診斷困難，常危及患者生命?，F(xiàn)將2006年～2011年我科急診搶救的80例腹部閉合性損傷患者的診治體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:80例中男63例，女17例，年齡6～68歲，平均35歲。致傷原因:車禍55例，墜落傷19例，撞擊傷4例，刀刺傷2例。受傷至入院時(shí)間:1～36 h，平均12 h，腹部損傷情況:單純肝破裂10例，單純脾破裂32例，肝脾聯(lián)合破裂3例，胰腺鉤突合并十二指腸破裂2例，腸破裂31例，小腸系膜破裂1例，腹膜后巨大血腫1例，合并顱腦損傷3例，血?dú)庑睾喜⒍喟l(fā)性肋骨骨折7例，四肢和骨盆骨折6例。其中合并休克者54例。

1.2 診斷:本組病例主要依靠外傷史、臨床表現(xiàn)、腹腔穿刺、腹部B超、CT和X線等輔助檢查并結(jié)合剖腹探查而確定診斷。

1.3 治療方法:非手術(shù)治療8例，多為生命體征平穩(wěn)、腹膜炎輕微，并經(jīng)CT和B超等檢查證實(shí)為肝、脾包膜下血腫及腹膜后血腫患者。通過(guò)輸血補(bǔ)液，應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染;禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)應(yīng)行胃腸減壓。剖腹探查72例，手術(shù)方式:脾切除30例，修補(bǔ)2例，肝清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)3例，胃修補(bǔ)1例，胰腺鉤突部分切除聯(lián)合十二指腸修補(bǔ)2例，腸系膜血管結(jié)扎1例，小腸修補(bǔ)19例，部分腸切除并吻合術(shù)12例。

2 結(jié)果

治愈75例，死亡5例，其死亡原因均由失血性休克所致。術(shù)后并發(fā)癥10例:腸粘連8例，經(jīng)保守治療治愈，膽漏1例，再出血1例，經(jīng)再手術(shù)引流后治愈。住院時(shí)間7～30 d。

3 討論

3.1 早期診斷:腹部閉合性損傷的關(guān)鍵問(wèn)題是早期診斷，要在最短的時(shí)間內(nèi)詢問(wèn)病史，了解受傷時(shí)間和受傷部位，快速判斷生命體征是否平穩(wěn)，憑經(jīng)驗(yàn)初步形成對(duì)患者損傷臟器的印象，然后作出相關(guān)檢查的決定。診斷性腹穿結(jié)合B超檢查是提高閉合性腹部損傷早期診斷的主要方法，診斷性腹腔穿刺是診斷腹部閉合性損傷的首選方法和方法，其特點(diǎn)是不必往返搬動(dòng)患者，簡(jiǎn)便易行，創(chuàng)傷小，陽(yáng)性率高［1］，可行多點(diǎn)重復(fù)穿刺，且適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少，尤其對(duì)嚴(yán)重復(fù)合傷、患者處于休克、意識(shí)不清、合并有脊髓損傷、截癱和小兒患者等更有重要意義。對(duì)于危重患者行輔助檢查前，應(yīng)充分評(píng)估患者是否能耐受，以防中途發(fā)生意外。切不可盲目追求術(shù)前明確診斷，為行輔助檢查而浪費(fèi)了寶貴時(shí)間，延誤了手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。我科對(duì)多例危重腹部閉合性損傷患者只行簡(jiǎn)單多點(diǎn)診斷性腹穿，明確內(nèi)臟破裂出血后，在床邊行必要實(shí)驗(yàn)室檢查，急入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。減少了做搬動(dòng)患者的大型檢查，也縮短了搶救時(shí)間。勿要盲目遵循糾正休克后再手術(shù)探查，應(yīng)抗休克同時(shí)積極行手術(shù)準(zhǔn)備，尤其明確有實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血，及時(shí)手術(shù)止血才是最根本的抗休克措施［2］。

3.2 治療:很多腹部閉合性損傷患者在入院時(shí)已處于不同程度的休克狀態(tài)，在休克復(fù)蘇過(guò)程中，盡快建立兩路或兩路以上靜脈輸液通道，條件允許時(shí)最好行深靜脈穿刺，同時(shí)應(yīng)注意呼吸道有無(wú)梗阻。腹部閉合性損傷合并全身多發(fā)傷應(yīng)優(yōu)先處理致命傷，切口選擇正中切口，進(jìn)腹迅速，創(chuàng)傷和出血較少，能夠滿足腹腔廣泛探查需要。進(jìn)入腹腔時(shí)，根據(jù)有無(wú)氣體溢出、氣味、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移方位或血塊的集中處，初步判斷有無(wú)胃腸或?qū)嵸|(zhì)性器官的破裂，初步定位。一般先探查肝脾等實(shí)質(zhì)器官，然后依次探查胃、十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸以及其系膜。然后探查盆腔臟器，再后切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。必要時(shí)切開(kāi)后腹膜進(jìn)一步探查，待探查所得傷情做一全面的估計(jì)后，一般按先止血、后修補(bǔ)的原則進(jìn)行處理。實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血時(shí)應(yīng)遵循“搶救生命為主，保留臟器為次”的原則。對(duì)于小兒脾破裂Ⅰ～Ⅱ級(jí)，循環(huán)相對(duì)平穩(wěn)時(shí)，可采取保脾措施。無(wú)法保留時(shí)應(yīng)采取自體脾移植，以防止術(shù)后免疫力低下。對(duì)于空腔臟器破裂應(yīng)仔細(xì)探查，特別是十二指腸第2～3段后壁的損傷，應(yīng)充分暴露，避免遺漏。高位、嚴(yán)重的消化道損傷時(shí)，要有“損傷控制性手術(shù)”理念［3］，應(yīng)采取簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方式，可采取遠(yuǎn)、近端關(guān)閉，近端插管造口引流，消化液回輸。遠(yuǎn)端插管造口行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待二期生命體征平穩(wěn)，再行消化道重建。術(shù)中腹腔沖洗要徹底，引流管可選擇黎氏雙套管引流［4］，更有利于術(shù)后持續(xù)沖洗引流。胃腸道損傷術(shù)后抗感染治療除常規(guī)抗生素應(yīng)用外應(yīng)聯(lián)合抗厭氧菌抗生素應(yīng)用，能更有效降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染及切口感染。

1983年Stone等及1993年Rotondo等提出了損傷控制概念［5－6］。所以應(yīng)結(jié)合現(xiàn)有條件，充分評(píng)估患者能耐受何種手術(shù)方式及愈后情況。采取簡(jiǎn)短有效的手術(shù)方式，結(jié)束手術(shù)，轉(zhuǎn)入ICU［7］，盡快恢復(fù)體溫、酸堿平衡和凝血功能等生理指標(biāo)，待各項(xiàng)生理指標(biāo)平穩(wěn)，再次行確定性手術(shù)，方可取得較好的療效。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:422.

［2］ 高勁謀.腹部創(chuàng)傷救治進(jìn)展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9 (3):287.

［3］ 朱維銘.腹部手術(shù)引流的正確置放和引流物判斷［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，1(31):66.

［4］ 黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，8(26):561.

［5］ StoneHH，StromPR，MullinsRJ.Managementof themajor coag ulop－athy with onset during laparotomy［J］.Ann surg，1983，197(5):532.

［6］ Rotondo MF，Schwab CW，McConiqel MD，et al.“Damage control”:an approach for improvedsurvival in exanguinating penetrating ab?dominal injury［J］.Jtrauma，1993，35(3):375.

［7］ 黃志明，周 棟.應(yīng)用損傷控制理念救治嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷14例［J］.腹部外科，2011，24(6):372.