功能性鼻竇鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉172例體會

杜宏杰，李 林，蘇 鍇 (陜西省南鄭縣人民醫(yī)院五官科，陜西 南鄭 723100)

2010年6月～2013年1月我科采用功能性鼻竇鏡手術(shù)治療鼻竇炎、鼻息肉患者172例，旨在總結(jié)功能性鼻竇鏡手術(shù)方法和術(shù)后換藥及復(fù)診的經(jīng)驗(yàn)和體會，現(xiàn)將治療的具體情況總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:172例患者中男101例，女71例，年齡14～77歲，平均46歲，病程1～40年，具體表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、流膿涕等。本組資料中的患者均經(jīng)CT掃描確診，參照1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)分型［1］:Ⅰ型1期、2期、3期例數(shù)分別為13例、21例、54例，Ⅱ型1期、2期、3期例數(shù)分別為44例、18例、15例，Ⅲ型7例。其中有鼻部手術(shù)史1次20例，伴有鼻中隔偏曲66例。

1.2 方法:術(shù)前大部分患者均積極使用抗生素，或在使用抗生素的基礎(chǔ)上再加用糖皮質(zhì)激素治療，時(shí)間持續(xù)1～3 d。Ⅰ型及Ⅱ型1期45例患者選擇表面麻醉加局部麻醉，其他患者選擇全身麻醉。操作按Messerklinger術(shù)式進(jìn)行，從前向后將鉤突、篩泡、息肉組織切除掉，在此基礎(chǔ)上有針對性地開放前篩、后篩、蝶竇，擴(kuò)大上頜竇口、額竇或蝶竇自然開口，行下鼻甲部分或大部分切除術(shù)123例、同期實(shí)施鼻中隔矯正術(shù)136例。術(shù)中出血量最少200 ml，最大700 ml，平均350 ml，出血量在350 ml以上的患者79例，術(shù)中、術(shù)后沒有對患者進(jìn)行輸血。術(shù)后靜脈使用抗生素3～7 d，伴鼻息肉或有過敏性鼻炎的患者加用類固醇激素。鼻腔填塞1～2 d，從術(shù)后第7天起經(jīng)鼻竇鏡在表面麻醉方式下對鼻腔進(jìn)行檢查并清理，主要清理內(nèi)容包括鼻腔、術(shù)腔血痂和纖維素反應(yīng)膜。

1.3 隨訪復(fù)診:出院后在門診行鼻竇鏡下復(fù)診，分離術(shù)腔粘連，清除痂皮和肉芽組織。開始每周復(fù)診1次，平均4～6次;再根據(jù)患者的具體病情2～3周復(fù)診1次;術(shù)后4個(gè)月，復(fù)診1次/月。所有患者均復(fù)診6～12個(gè)月以上，期間根據(jù)鼻腔情況間斷使用賽洛唑林或帕克啦噴鼻，直到術(shù)腔完全上皮化。

2 結(jié)果

161例患者隨訪復(fù)診 6～12個(gè)月后，治愈136例，占84.47%，好轉(zhuǎn) 19例，占 11.8%，無效 6例，總有效率為96.27%，治療效果滿意。

3 討論

3.1 麻醉選擇:Ⅰ型及Ⅱ型1期中共45例采用黏膜表面麻醉加局部麻醉，取得了滿意效果，充分收縮鼻腔黏膜，大部分手術(shù)在1.5 h內(nèi)完成，鎮(zhèn)痛效果滿意。對于較復(fù)雜的鼻竇炎、鼻息肉，和不愿實(shí)施局部麻醉或手術(shù)時(shí)間較長的患者采用氣管插管下全身麻醉，并在全身麻醉者手術(shù)中用控制性降壓(降壓幅度參考患者基礎(chǔ)血壓)，減少術(shù)中出血。并用1‰腎上腺素收縮鼻腔黏膜，充分?jǐn)U大手術(shù)視野，在鼻中隔黏膜和鉤突黏膜下注射含1‰腎上腺素鹽水，以減少術(shù)中出血。

3.2 手術(shù)技巧:功能性鼻竇鏡手術(shù)對手術(shù)者有極高的要求，要求術(shù)者鼻部解剖結(jié)構(gòu)知識豐富，內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)操作技巧要熟練［1］。選擇合理的病變范圍進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)需要保留鼻腔正常黏膜組織。要盡快將大塊息肉和不可逆病變組織切除，可減少術(shù)中出血;用1‰腎上腺素棉片壓迫止血以及電凝充分止血，要使術(shù)野清楚顯露，避免盲目操作;篩竇黏膜息肉樣變和篩房內(nèi)的黏液囊腫要清除干凈，防止復(fù)發(fā)，正常篩房可保留;額竇及蝶竇病變，將竇口病變組織充分切除干凈即可。將鉤突尾端切除后，可很好地暴露上頜竇口，擴(kuò)大上頜竇口時(shí)應(yīng)盡量向前后方向擴(kuò)大，竇口下壁黏膜應(yīng)盡量保留，使用吸割器即可處理竇內(nèi)病變，盡可能地保留正常的上頜竇黏膜。

3.3 中鼻甲處理［2］:具體情況具體分析:①當(dāng)中鼻甲完全息肉樣變行中鼻甲部分切除;②當(dāng)中鼻甲骨氣化以及反向偏曲宜作縱行切開;③當(dāng)中鼻甲前端肥大、息肉樣變，需切除前端1/3部分，操作時(shí)不要損傷中鼻甲基板，對中鼻甲功能不能產(chǎn)生不良影響。

3.4 鼻中隔偏曲的矯正:鼻中隔偏曲一方面可引發(fā)竇口鼻道復(fù)合體(OMC)病變，另一方面也是嚴(yán)重影響功能性鼻竇鏡手術(shù)療效的因素之一。因此如果伴有鼻中隔偏曲的患者，鼻中隔矯正手術(shù)宜與ESS同期手術(shù)。

3.5 術(shù)后換藥及隨訪:術(shù)后在鼻竇鏡檢查的過程中，需充分收縮水腫的黏膜，選擇合適的時(shí)機(jī)分離粘連，把鼻道的痂皮、偽膜、術(shù)腔增生的肉芽組織和部分殘留以及后期復(fù)發(fā)的息肉組織充分沖洗掉并清除掉，如出現(xiàn)肉芽、囊泡以及息肉組織應(yīng)立即清除，可采用射頻點(diǎn)灼局部。在術(shù)后整個(gè)治療換藥以及隨訪過程中，可根據(jù)病情適當(dāng)全身用藥和局部用藥。術(shù)后按時(shí)換藥及復(fù)診是提高內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效的關(guān)鍵。

綜上所述，良好的鼻部解剖結(jié)構(gòu)知識、熟練的功能性鼻竇鏡手術(shù)操作技巧和術(shù)后按時(shí)換藥及復(fù)診是提高功能性鼻竇鏡手術(shù)療效的關(guān)鍵。

［1］韓德民.注重慢性鼻－鼻竇炎的規(guī)范化治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(1):1.

［2］周建波，肖旭平，王繼華，等.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中保留中鼻甲基板水平骨性框架結(jié)構(gòu)的研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(3):193.