橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折的治療體會(huì)

杜海軍，張 軍 (陜西省寶雞市金臺(tái)醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 721001)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種臨床常見(jiàn)骨折，多見(jiàn)于中老年骨折疏松的患者，跌倒時(shí)腕部呈背伸位，手掌著地，骨折部位多在骨松質(zhì)與骨密質(zhì)交界處，此處為力學(xué)上的弱點(diǎn)［1］。由于受傷機(jī)制的原因，多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端的骨折為伸直型。自1997年10月～2012年2月通過(guò)保守(300例)和手術(shù)治療(20例)橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折的320例病例進(jìn)行分析，筆者采用手法復(fù)位配合外固定(石膏，醫(yī)用高分子繃帶，夾板)進(jìn)行治療。現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者320例，其中男100例，女220例，年齡50～76歲，平均63歲。均為新鮮閉合性骨折，均符合:明確外傷史，傷后腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。X線片證實(shí)橈骨遠(yuǎn)端骨折伸直型骨折，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位。骨折類型按照AO/ASIF骨折分型A2型181例、A3型79例、B1型41例、C1型19例，其中A2型中有170例行手法復(fù)位外固定(100例行石膏外固定，50例行夾板外固定，20例行醫(yī)用高分子繃帶外固定);11例行切開(kāi)復(fù)位T型鋼板內(nèi)固定;C1型中7例行外固定支架。

1.2 治療方法:外固定支架固定，在X線透視下，在臂叢神經(jīng)阻滯下行牽引復(fù)位，根據(jù)骨折移位方向，臂掌背側(cè)外固定支架夾板固定腕關(guān)節(jié)于掌屈位或背伸位，固定2周后調(diào)整外固定支架夾板位置于中立位。固定4～6周，平均5.3周。石膏托、醫(yī)用高分子繃帶、小夾板、外固定法在局部血腫內(nèi)麻醉下行手法閉合復(fù)位，外固定腕關(guān)節(jié)于尺偏位，合理選擇好腕關(guān)節(jié)的固定位置，固定時(shí)間同上。T型鋼板內(nèi)固定在臂叢麻醉下進(jìn)行，經(jīng)腕背橈側(cè)切口暴露骨折端，在直視下復(fù)位松質(zhì)骨螺釘或鋼針固定。對(duì)骨折塊碎裂、塌陷、有骨缺損，經(jīng)牽引復(fù)位后分別于橈骨及第二掌骨穿針，用外固定支架維持復(fù)位，取髂骨指骨，充填缺損，用螺釘或鋼針固定。6～8周后取消外固定架，無(wú)論手法復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位，術(shù)后均應(yīng)早期經(jīng)行手指屈伸活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)定:參考功能和復(fù)位評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):復(fù)位評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)可分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)級(jí)別:優(yōu):沒(méi)有畸形，沒(méi)有掌背側(cè)成角，橈骨短縮在3 mm以內(nèi)，關(guān)節(jié)面平整;良:存在輕度畸形，向掌側(cè)或背側(cè)成角，角度介于0°～10°之間，橈骨短縮3～6 mm，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位在2 mm以內(nèi);可:存在中度畸形，向掌側(cè)或背側(cè)成角，角度介于11°～14°之間，橈骨短縮7～11 mm，2 mm＜關(guān)節(jié)面錯(cuò)位＜4 mm;差:存在嚴(yán)重畸形，向掌側(cè)或背側(cè)成角，角度≥15°，橈骨短縮≥12 mm，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位≥4 mm。

2 結(jié)果

本組患者均隨訪10～24個(gè)月，平均17個(gè)月。所有骨折均獲得骨性愈合，骨折愈合時(shí)間6～8周，平均7.6周;掌傾角平均9°(－2°～25°)，尺偏角平均 21°(13°～24°);按 Dienst標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能及療效:310例中優(yōu)204例(68%)，良64例，可32例，差10例，總體優(yōu)良率為86.5%。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的選擇:橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一，老年患者占絕大多數(shù)，女性大于男性，常由外傷導(dǎo)致。根據(jù)受傷的機(jī)制不同可發(fā)生伸直型骨折、屈曲型骨折、關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位［1］。對(duì)于此類骨折要確保有良好的對(duì)位和妥善的固定，大部分非復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折通常會(huì)將手法復(fù)位當(dāng)成最佳選擇。治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，一方面需要維持力線，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，尤其需要恢復(fù)肢體功能，手法復(fù)位外固定可以同時(shí)滿足上述兩個(gè)條件。手法復(fù)位石膏托外固定和其他復(fù)位方法比較可明顯減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能夠避免手術(shù)取出內(nèi)固定的麻煩，且患者接受起來(lái)較容易。所以筆者建議手法復(fù)位石膏托外固定。有學(xué)者認(rèn)為骨折畸形愈合與疼痛、無(wú)力、主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)范圍受限等發(fā)生存在密切的關(guān)系［2］，因此，對(duì)于不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位失敗或復(fù)位成功，外固定不能維持復(fù)位者，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者建議采取手術(shù)治療。

3.2 伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方法，本組病例分別采用外固定架和T型鋼板固定。

3.2.1 入路的選擇:通常情況會(huì)下選擇掌側(cè)入路，原因在于掌側(cè)緣作為張力側(cè)往往較完整，復(fù)位標(biāo)志明顯，能夠明顯減少鋼板和螺釘對(duì)肌腱神經(jīng)的刺激，所以成為現(xiàn)階段鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口優(yōu)選入路。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的外固定架手術(shù)則采用背側(cè)入路。

3.2.2 橈骨遠(yuǎn)端骨折固定方式選擇:本組23例采取鎖定鋼板內(nèi)固定。利用韌帶修復(fù)原理是骨外固定架跨腕關(guān)節(jié)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的核心。外固定架牽引時(shí)腕關(guān)節(jié)隨著周圍韌帶的牽拉而上抬、聚攏，糾正橈骨短縮，橈骨關(guān)節(jié)面的塌陷、分離。同時(shí)外固定架保持持續(xù)牽引狀態(tài)，克服了前臂肌群的收縮而導(dǎo)致的骨折再移位、短縮、成角畸形等。本組10例采取外固定架固定。

對(duì)本組病例進(jìn)行隨訪，筆者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折以手法復(fù)位外固定治療為主，對(duì):①嚴(yán)重粉碎骨折移位明顯，橈骨下段關(guān)節(jié)面破壞的;②手法復(fù)位失敗或復(fù)位成功，外固定不能維持復(fù)位的可手術(shù)治療。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:457－778.

［2］楊 帥，張世民.橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合與功能恢復(fù)的關(guān)系［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2010，18(6):467.