頸椎脊髓損傷患者自主神經(jīng)性反射異常的臨床處理

何 帆，趙廷寶

自主神經(jīng)性反射異常(autonomic dysreflexia，AD)，是脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)后1 種常見(jiàn)的自主神經(jīng)功能障礙，以血壓陣發(fā)性驟然升高為特征的1 組臨床綜合征，多見(jiàn)于T6及以上平面的脊髓損傷，T6及以下的SCI 患者亦可發(fā)生AD，但比例較低，程度較輕。2006 年9 月～2011 年9 月，本院收治的頸椎SCI 致高位完全截癱患者中觀(guān)察到23例AD 病例，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

23 例頸椎SCI 患者中男17 例，女6 例;年齡為26～52 歲。既往無(wú)高血壓病史，脊髓損傷評(píng)級(jí)均為Frankel A 級(jí)［1］;致傷原因:交通意外比例最高，14例，占60.87%;其次為高處墜落損傷6 例，其余3例為在站立高度摔倒致頸椎損傷。本組患者損傷節(jié)段為C4～7，其中C4，5節(jié)段9 例，C5，6節(jié)段7 例，C7節(jié)段1 例;6 例為多節(jié)段損傷。交通意外傷病例中有2例無(wú)明顯頸椎骨折，考慮為揮鞭樣損傷［2］。AD 發(fā)生時(shí)15 例膀胱功能完全喪失，8 例已建立反射性膀胱，需間隙導(dǎo)尿，定期膀胱沖洗。AD 發(fā)生最早的1例是傷后2 個(gè)月，最晚的1 例是傷后12 個(gè)月。按Karlsson［3］建議的診斷標(biāo)準(zhǔn):①收縮壓上升大于原來(lái)正常值的20% ;②至少伴有下列5 項(xiàng)中的1 項(xiàng)，出汗、寒戰(zhàn)、頭痛、面部充血、發(fā)冷。診斷AD 最客觀(guān)的指標(biāo)是血壓升高［4］。

1.2 癥狀和體征

不同患者有不同表現(xiàn)。23 例(100%)患者均有不同程度的血壓升高癥狀，收縮壓上升均大于原正常的25%;22 例(95.65%)伴有頭暈，20 例(86.96%)伴有劇烈頭痛，19 例(82.61%)伴有顏面潮紅，19 例(82.61%)伴有損傷平面以上出汗，18例(78.26%)伴有焦慮不安，16 例(69.57%)伴有惡心，8 例(34.78%)伴有短暫的視物不清。

1.3 治療措施

早期認(rèn)識(shí)AD 很重要。對(duì)于T6及以上平面SCI患者出現(xiàn)頭痛、面紅、頭暈和出汗等癥狀應(yīng)認(rèn)識(shí)到發(fā)生AD 的可能性。SCI 患者平時(shí)血壓較低，AD 引起血壓驟然劇升，有可能引起腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、視網(wǎng)膜出血、癲癇發(fā)作、心臟衰竭，甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。AD 的處理原則是盡快消除誘因及對(duì)癥處理。

1.3.1 去除誘因

AD 是高危險(xiǎn)的神經(jīng)反射，治療必須迅速有效。一旦發(fā)生AD，應(yīng)迅速檢查患者，發(fā)現(xiàn)并解除可能的激發(fā)因素。最常見(jiàn)的是膀胱漲滿(mǎn)，應(yīng)立即導(dǎo)尿或疏通、更換堵塞的導(dǎo)尿管;其次是糞便嵌塞，應(yīng)挖出糞便;小部分由導(dǎo)尿操作刺激引起，應(yīng)暫停操作。

平時(shí)做好排尿和排便的管理，勿使膀胱與直腸過(guò)度擴(kuò)張，及時(shí)治療尿路感染和壓瘡，及時(shí)處理高位截癱患者慢性期出現(xiàn)的神經(jīng)痛癥狀，以避免SCI 部位以下的各個(gè)臟器被各種感覺(jué)刺激而誘發(fā)此癥。

1.3.2 對(duì)癥處理

將患者直位坐起，防止血壓繼續(xù)上升;安慰患者，使其消除緊張、恐懼心理，指導(dǎo)深呼吸，監(jiān)測(cè)生命體征。如癥狀較嚴(yán)重，出現(xiàn)心律失常，患者血壓在1 min后仍不下降或未能發(fā)現(xiàn)激發(fā)因素，則立即采取降壓藥物處理［5］，吸氧，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。

Ca2+通道阻滯劑較常用于A(yíng)D 的降壓治療，如硝苯地平(心痛定)，在A(yíng)D 發(fā)作時(shí)舌下含服10 mg，有很好的治療作用;但降壓藥物應(yīng)在嚴(yán)格的血壓監(jiān)測(cè)下使用，因?yàn)檎T因去除后患者血壓有恢復(fù)正常的趨勢(shì)，在藥物的作用下易引發(fā)低血壓。本組中1 例43 歲男性C6節(jié)段SCI AD 患者在排空膀胱后含服10 mg 硝苯地平，出現(xiàn)暈厥，血壓50/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3.3 間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)(Clean intermittent catheterization，CIC)

目前國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì)認(rèn)為CIC 是處理SCI 患者遲緩性膀胱的黃金方法［4］。對(duì)痙攣性膀胱CIC常配合抗膽堿能藥物，以增加膀胱容量和減少尿失禁，改善貯尿功能。CIC 伴發(fā)尿路感染概率遠(yuǎn)較留置導(dǎo)尿?yàn)榈?，但一般也?2%～55%。尿路感染是AD 的重要激發(fā)因素之一［6］，CIC 與留置導(dǎo)尿和膀胱造瘺相比，顯著降低了AD 的發(fā)生率。

1.3.4 合理飲水并保持引流通暢

充分飲水增加尿量，可以起到自然沖洗尿路、預(yù)防尿路感染和尿路結(jié)石的作用［7］，每天飲水量宜保持在3 000～5 000 mL。導(dǎo)尿患者保持導(dǎo)尿管引流通暢，以避免膀胱充盈引發(fā)AD。拔除導(dǎo)尿管時(shí)須充分放盡尿液后再拔管，并限制水分?jǐn)z入。

2 結(jié) 果

本組患者AD 癥狀發(fā)生時(shí)有10 例患者處于平臥位，立即改為坐位。16 例患者膀胱充盈，給予導(dǎo)尿或更換阻塞的導(dǎo)尿管;4 例患者正在行膀胱沖洗，立即排空沖洗液;2 例患者正在進(jìn)行灌腸，立即停止操作;1 例患者正在行下肢電刺激治療，立即停止。23 例患者中的19 例經(jīng)處理后1～5 min 癥狀完全緩解;4 例患者因5 min 后血壓仍高于原正常值的20%，為避免并發(fā)癥的發(fā)生，給予Ca2+通道阻滯劑硝苯地平10 mg 含服，其中1 例出現(xiàn)血壓過(guò)低，改平臥位后自行恢復(fù)。

3 討 論

頸椎SCI 患者AD 臨床表現(xiàn)發(fā)作較頻繁的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是:頸椎脊髓受到損害后，損傷平面以下所有的交感神經(jīng)，包括內(nèi)臟大神經(jīng)(T5～8)在內(nèi)，失去了血管運(yùn)動(dòng)中樞的控制。但這些交感神經(jīng)元與骶髓內(nèi)逼尿肌中樞之間的神經(jīng)通路完整，當(dāng)膀胱發(fā)生反射性收縮、壓力升高，以及嚴(yán)重的便秘、腸道發(fā)生擴(kuò)張等內(nèi)臟牽涉反射時(shí)，其沖動(dòng)經(jīng)傳入纖維至骶髓，再經(jīng)上行性神經(jīng)通路傳導(dǎo)至損傷平面以下所有交感神經(jīng)元，引起這些神經(jīng)的興奮。交感神經(jīng)元的興奮使廣泛的小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致患者血壓急驟升高。高血壓刺激主動(dòng)脈弓、竇房結(jié)和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器，經(jīng)過(guò)一系列神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)心率變慢、脈壓增大、皮膚潮紅、出汗、鼻塞等現(xiàn)象［8］。

SCI 平面以下的不良刺激或惡性刺激中泌尿系因素占約80%，消化道因素占約15%，肢體因素僅占很少一部分［4］;Trop 等［9］認(rèn)為約70%的AD 由膀胱膨脹或?qū)蚬芏氯稹D 常見(jiàn)誘因有:尿潴留引起膀胱擴(kuò)張刺激;導(dǎo)尿操作時(shí)刺激尿道和膀胱;因尿潴留和插管刺激雙重原因;便秘腹脹刺激直腸;膀胱沖洗液溫度較低刺激膀胱。本組23 例患者中有20 例的誘因?yàn)榘螂状碳ぃ? 例為直腸刺激，由此可見(jiàn)良好的泌尿系統(tǒng)處理可以減少AD 的激發(fā)因素，從而有效降低AD 的發(fā)生率。

衛(wèi)波等［10］認(rèn)為不管任何原因?qū)е碌腁D，治療的第1 步是讓患者坐直，使血壓體位性降低;限制性衣物，如緊的腰帶、褲襪都應(yīng)去除。本組患者中有10 例發(fā)生AD 時(shí)處于平臥位，對(duì)于其中9 例立即改為坐位，1 例患者當(dāng)時(shí)正在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，隨即借助站立床將患者調(diào)整成直立位。通過(guò)改變體位，患者自訴頭暈、頭痛、惡心癥狀有不同程度的改善。發(fā)生AD 后讓患者坐直是首要處理步驟，第2 步是更重要的查找并解除可逆性誘因，本組病例中膀胱刺激占86.98%，直腸刺激占8.69%，因此建議查找順序首先是泌尿系，其次是直腸。如果患者留置導(dǎo)尿管，則應(yīng)檢查引流袋和導(dǎo)管;如果導(dǎo)管阻塞、不能沖洗，則利用帶有局麻劑的潤(rùn)滑劑來(lái)更換導(dǎo)管;如果患者未留置導(dǎo)尿管應(yīng)觸診膀胱，如膀胱膨脹，應(yīng)行導(dǎo)尿。如果上述步驟不能緩解癥狀，患者仍有高血壓和系列癥狀則應(yīng)檢查直腸。戴膠手套，蘸少許有局麻作用的潤(rùn)滑劑，用手指深入直腸進(jìn)行直腸排空。有些治療性操作能引起膀胱、直腸壁張力增高，如本組中的膀胱沖洗、灌腸，發(fā)生AD 后應(yīng)立即停止。這些步驟可以解決大多數(shù)AD。如果既非膀胱也非直腸原因，則應(yīng)考慮皮膚潰瘍和肢體因素。

對(duì)于A(yíng)D，預(yù)防是最好的治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意易發(fā)人群的潛在問(wèn)題，T6平面以上的完全性SCI患者是AD 的高發(fā)人群，不完全性SCI 患者和T6平面以下的SCI 患者亦可發(fā)生AD，雖然比例較低且程度較輕，但也不能忽視;患者及其家屬也應(yīng)接受關(guān)于腸道、膀胱和皮膚護(hù)理等方面正確技術(shù)的學(xué)習(xí)。

在臨床工作中，能夠迅速、早期診斷AD 尤為重要;本組病例中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為:頭暈、頭痛、面紅、出汗，發(fā)生率均＞80%，高位截癱患者出現(xiàn)以上情況就應(yīng)考慮到有AD 的可能，進(jìn)而結(jié)合血壓值做出準(zhǔn)確診斷;一旦診斷為AD，治療主要在于及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并去除誘因;可首先通過(guò)改變體位以降低血壓，同時(shí)發(fā)現(xiàn)并解除可能的不良刺激，其次采取降壓藥物處理［11］。

隨著交通事故、運(yùn)動(dòng)外傷的發(fā)生率不斷增加，頸椎SCI 呈增加趨勢(shì)，美國(guó)有40 萬(wàn)SCI 患者，其中50%為四肢癱瘓的頸椎SCI;而在中國(guó)據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)SCI 人數(shù)已突破百萬(wàn)，且每年逐漸增加［12］;因此，頸椎SCI 后AD 的診治日益顯出其重要性。AD 多在SCI 后2～6 個(gè)月出現(xiàn)，但也有始發(fā)于傷后15 年的情況［13］。頸椎SCI 后AD 發(fā)生率約為60%。AD是交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)不良刺激的過(guò)度反應(yīng)而產(chǎn)生，該癥狀可產(chǎn)生心肌梗塞、腦出血等致命的并發(fā)癥，故AD 的防治在SCI 患者治療的各階段均有重要臨床意義。

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