呼吸功能鍛煉對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者肺功能影響的研究進(jìn)展

潘瑞麗，郭愛敏，趙艷偉

（1.北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸內(nèi)科一病房，北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以不可逆的呼吸道阻塞和形成肺氣腫為主要特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，臨床特點(diǎn)為逐漸加重的呼吸困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。COPD 流 行 病 學(xué) 調(diào) 查［2－3］顯示，COPD患者約占中國(guó)40歲以上人口的8.2%，其患病率之高十分驚人。根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，在我國(guó)城鎮(zhèn)居民死亡原因排行榜中，呼吸系統(tǒng)疾病僅次于惡性腫瘤、腦血管疾病、心血管疾病，位居第四；而在農(nóng)村居民中，其病死率甚至高于心血管疾病而位居第三位［4］。肺功能檢測(cè)能夠提供重要的臨床信息，具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，尤其對(duì)于COPD、哮喘等患者，可以明確疾病診斷，并評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，同時(shí)也可以對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估。早期診斷和干預(yù)對(duì)COPD的發(fā)展和預(yù)后有較大影響。全球COPD防治倡議和2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的COPD診治指南［5］均把肺功能測(cè)定作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。全球COPD防治倡議認(rèn)為，對(duì)于有呼吸障礙的患者，呼吸康復(fù)是一種非常有效的治療［6］。COPD的康復(fù)治療是臨床醫(yī)學(xué)的一種延續(xù)［7］，其中呼吸肌鍛煉是COPD治療的一個(gè)非常重要的內(nèi)容，而呼吸功能鍛煉是這種康復(fù)鍛煉的一個(gè)行之有效的手段。通過(guò)呼吸肌力量的訓(xùn)練，可以使呼吸肌代謝增強(qiáng)，可以使肺殘氣量呼出增加，減少呼吸道末端閉塞及呼吸道塌陷，從而使肺殘氣呼出增加。此外，它還增加了呼吸肌的工作效率，提高換氣功能，減輕呼吸困難，從而達(dá)到改善COPD患者生活質(zhì)量的目的［8］。有效的肺功能康復(fù)在很大程度上提高了COPD患者的生活質(zhì)量，節(jié)約了國(guó)家醫(yī)療資源。本文對(duì)呼吸功能鍛煉的方法及效果評(píng)價(jià)作一綜述，旨在為提高COPD患者的生活質(zhì)量提供指導(dǎo)。

1 呼吸功能鍛煉的理論依據(jù)

近年來(lái)，有學(xué)者［9］研究如何提高呼吸肌的耐力，以改善患者的肺功能。據(jù)運(yùn)動(dòng)專家［10］實(shí)驗(yàn)證實(shí)，呼吸中心引發(fā)的脈沖能直達(dá)大腦皮層，并沿中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴(kuò)散到全身，從而起到調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、平復(fù)心理緊張、改善自我感覺的作用。呼吸肌可分為吸氣肌群和呼氣肌群。正常運(yùn)動(dòng)中，吸氣過(guò)程常為主動(dòng)，呼氣過(guò)程是被動(dòng)的，而作為主要吸氣肌的膈肌在吸氣過(guò)程中所起的作用占呼吸肌的60%～80%。有研究［11］指出，呼吸肌疲勞常常為吸氣肌疲勞，其中膈肌疲勞更為常見。因此，有針對(duì)性地對(duì)呼吸肌群進(jìn)行鍛煉有助改善呼吸肌力量。

2 呼吸功能鍛煉的方法

呼吸功能的鍛煉主要是通過(guò)對(duì)特異性及非特異性呼吸肌的鍛煉來(lái)達(dá)到。呼吸肌屬骨骼肌，鍛煉原則有3個(gè)，即超負(fù)荷、可逆性、特異性等。所謂超負(fù)荷，是指肌肉在大于通常所能承受的負(fù)荷下進(jìn)行鍛煉。所謂特異性，是指鍛煉應(yīng)根據(jù)肌肉的功能屬性而進(jìn)行特異性的鍛煉，并針對(duì)某一特定的肌肉或肌群。所謂可逆性，是指通過(guò)鍛煉達(dá)到預(yù)期最佳功能狀態(tài)，但鍛煉的效果可以是暫時(shí)的和可逆的，這提示呼吸肌鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒的原則。而特異性呼吸肌鍛煉主要是通過(guò)增加呼吸負(fù)荷的方法來(lái)達(dá)到［12］。非特異性呼吸肌鍛煉可通過(guò)跑步、游泳、爬山、登樓梯等運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)，以下是常見的呼吸功能鍛煉方法：

2.1 縮唇呼吸練習(xí) 患者可取坐位、立位或臥位，調(diào)整呼吸，用鼻吸氣，并將嘴唇縮成魚嘴狀或吹笛狀，使氣體通過(guò)縮窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣之比為1∶2，練習(xí)5min。

2.2 腹式呼吸練習(xí) 患者放松，雙手輕按腹部，吸氣時(shí)腹部放松，使腹部逐漸膨出，同時(shí)將口閉攏，讓空氣自鼻逐漸吸入，稍憋氣后慢呼氣。呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部逐漸下陷，使氣體逐漸經(jīng)口緩慢呼出。腹式呼吸鍛煉開始初期，2次／d，10～15min／次。待患者熟練掌握后，可以逐漸增加次數(shù)，并可在臥位、坐位、立位或行走時(shí)進(jìn)行鍛煉，最終形成一種自覺的習(xí)慣呼吸方式。

2.3 縮唇－腹式呼吸法 該呼吸法是將縮唇呼氣與腹式呼吸結(jié)合在一起的練習(xí)方法。患者取坐位或立位，進(jìn)行縮唇呼氣，鼻吸氣的同時(shí)，腹壁盡量突出，膈肌收縮，呼氣時(shí)腹壁內(nèi)收，膈肌松弛，以不感費(fèi)力為適度，呼吸頻率8～12次／min。

2.4 全身呼吸操練習(xí) 以縮唇呼吸配合肢體動(dòng)作為主。第1節(jié)：雙手上舉吸氣，放下呼氣，10～20次。第2節(jié)：雙手放于身體側(cè)面，交替沿體側(cè)上移下滑，上移吸氣，下滑呼氣，10～20次。第3節(jié)：雙肘屈曲握拳，交替向斜前方擊拳，出拳吸氣，還原呼氣，10～20次。第4節(jié)：雙腿交替抬起，屈膝90°，抬起吸氣，放下呼氣。第5節(jié)：吹懸掛的小紙球訓(xùn)練。

2.5 人工呼吸阻力訓(xùn)練 患者選擇容量在800～1000ml的塑料瓶，先深吸氣，然后含住瓶口，盡力將肺內(nèi)氣體吹入瓶?jī)?nèi)，3～5min／次，3～4次／d。

2.6 六字訣呼吸操 應(yīng)用中醫(yī)養(yǎng)生的調(diào)息法。用鼻吸氣，口吐氣，吐氣讀字出聲，采用勻細(xì)柔長(zhǎng)的吐氣法?；颊咭⒁庹_調(diào)整氣息?？偛襟E：預(yù)備式→“噓”字功→調(diào)息→預(yù)備式→“呵”字功→調(diào)息→預(yù)備式→“呼”字功→調(diào)息→預(yù)備式→“咽”字功→調(diào)息→預(yù)備式→“吹”字功→調(diào)息→預(yù)備式→“嘻”字功→調(diào)息→預(yù)備［13］。

2.7 經(jīng)絡(luò)鍛煉呼吸操 在縮唇呼吸基礎(chǔ)上，增加了穴位按摩及四肢經(jīng)絡(luò)鍛煉、局部呼吸肌鍛煉。注意每個(gè)穴位的位置，把握按摩穴位。此外，還要掌握搓胸和拍胸打背、擴(kuò)胸的方法。但本套操里的下蹲鍛煉易增加老年人腦血管意外的發(fā)生，故護(hù)士要囑患肢注意鍛煉的強(qiáng)度。（1）點(diǎn)穴：主要的穴位是內(nèi)關(guān)、尺澤、定喘、膻中、氣海、關(guān)元及足三里等。在中醫(yī)里，這些穴位的位置不同，在按摩穴位時(shí)，注意正確的手法。（2）搓胸：左手平放在右胸前，指端放在肋間隙，自中線向外推出再返回，自上而下，同樣用右手搓左胸。（3）拍胸打背：根據(jù)個(gè)人情況量力而行，在拍打的同時(shí)，自己需用力咳嗽。（4）擴(kuò)胸：手臂的動(dòng)作要與呼吸協(xié)調(diào)好［13］。

3 呼吸功能鍛煉對(duì)肺功能的效果評(píng)價(jià)

呼吸肌功能鍛煉在國(guó)外起步比較早，早在20世紀(jì)60年代就有了呼吸肌鍛煉的相關(guān)報(bào)道，證實(shí)了其對(duì)呼吸功能恢復(fù)具有積極作用。有學(xué)者［14］對(duì)呼氣肌鍛煉和其他肺康復(fù)干預(yù)手段對(duì)肺功能康復(fù)的效果作了比較，指出吸氣肌鍛煉在提高呼吸肌肌力和耐力方面是較好的鍛煉手段。有學(xué)者［15］選取14例COPD患者進(jìn)行4種類型的呼吸功能鍛煉（雙肩屈伸配合吸氣或呼氣，雙肩外展內(nèi)收配合吸氣或呼氣）發(fā)現(xiàn)，上肢運(yùn)動(dòng)配合阻力呼吸是極其有效的鍛煉方式。通過(guò)鍛煉COPD患者表現(xiàn)出潮氣量增加。Varga等［16］將54例COPD患者分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組患者在專人負(fù)責(zé)監(jiān)督下進(jìn)行下肢訓(xùn)練，3～4次／周，共45min，持續(xù)8周；對(duì)照組患者自行進(jìn)行鍛煉。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者的肺活量、殘氣量／肺總量有明顯提高，而對(duì)照組患者的肺泡容量有明顯的改善，可見呼吸肌的鍛煉可以改善患者肺功能的某些指標(biāo)。Padula等［17］研究認(rèn)為，從COPD患者的診斷記錄上就可以看出呼氣肌鍛煉對(duì)于吸氣肌虛弱無(wú)力和呼吸困難的患者總體上是安全、可行、有效的。有學(xué)者［18］對(duì)胸廓活動(dòng)受限疾病患者的研究認(rèn)為，盡管患者有嚴(yán)重的呼吸器官損傷，但是呼吸肌鍛煉還是可行、安全的。經(jīng)過(guò)鍛煉證實(shí)，呼吸肌鍛煉可提高患者的吸氣肌力量。還有學(xué)者［19］認(rèn)為，通過(guò)呼吸肌鍛煉，能夠提高患者呼吸肌的強(qiáng)度和耐力。Smith等［20］的研究認(rèn)為，深慢腹式呼吸訓(xùn)練1個(gè)月后，患者呼吸肌耐力即有明顯變化，而呼吸肌肌力無(wú)明顯變化；2個(gè)月后，呼吸肌耐力和呼吸肌肌力均有明顯的改善。Vitacca等［21］報(bào)道，慢性支氣管炎、肺氣腫患者在理療基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸訓(xùn)練16周以后，用藥量可減少50%，與治療前活動(dòng)水平比較，各種娛樂(lè)性體育活動(dòng)增加28%，患者自覺提高了活動(dòng)的耐受性。Lacasse等［22］對(duì)160例老年COPD患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練?；颊叩募膊》N類包括慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病等，訓(xùn)練內(nèi)容有膈腹肌深呼吸法、咳嗽訓(xùn)練、呼吸體操、吹氣練習(xí)和發(fā)聲練習(xí)等。根據(jù)患者的意愿選擇訓(xùn)練項(xiàng)目，訓(xùn)練2個(gè)月后，患者的疲勞、乏力和呼吸困難等癥狀及身體的一般狀況顯著改善，呼吸道感染發(fā)生率降低。曲儀慶等［23］對(duì)43例COPD患者進(jìn)行深慢膈腹式訓(xùn)練表明，該措施能顯著改善呼吸肌功能、肺功能。白春學(xué)等［24］報(bào)告了18例COPD患者采用阻力呼吸（縮唇－呼氣）法治療后，動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度明顯增加，且血二氧化碳分壓明顯降低，患者呼吸頻率減少，潮氣量增加，顯著改善了患者的氣體交換功能。通過(guò)呼吸肌功能鍛煉（縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操等），COPD康復(fù)期患者的最大肺活量、1秒鐘用力呼氣量、最大呼氣中段平均流速、呼氣峰值流速均有明顯改善。鄭俊蘭等［25］的研究指出，呼吸訓(xùn)練能改善COPD患者的肺功能，長(zhǎng)期鍛煉可以提高其生活質(zhì)量。劉洪君等［26］認(rèn)為，COPD急性發(fā)作期患者做了呼吸操后，其氧分壓及血氧飽和度可有顯著增高，CO2分壓也有不同程度地降低［27］。COPD緩解期患者經(jīng)長(zhǎng)期縮唇－膈式呼吸操鍛煉后，肺功能有明顯提高［28］。馮煥瑜等［29］認(rèn)為，在短期治療康復(fù)效果上，屈式腹式呼吸操優(yōu)于前傾腹式呼吸操。行屈式腹式呼吸操鍛煉的患者肺活量、最大通氣量、用力呼出量以及膈肌移動(dòng)度均大于行前傾腹式呼吸操鍛煉的患者。王曉培等［30］指出，縮唇－膈式呼吸操對(duì)緩解期肺源性心臟病患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺功能、運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量均有重要影響。謝湘梅等［31］將60例住院COPD患者分為兩組，對(duì)照組患者采用常規(guī)健康教育，而試驗(yàn)組患者在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸操康復(fù)訓(xùn)練12個(gè)月，對(duì)比兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后的肺功能、6min行走距離與經(jīng)皮血氧飽和度。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的肺功能指標(biāo)有提高，對(duì)照組患者康復(fù)訓(xùn)練前后肺功能指標(biāo)沒有改變。徐艷春［32］對(duì)穩(wěn)定期COPD患者采用了肺呼吸康復(fù)訓(xùn)練治療6個(gè)月，顯示肺呼吸康復(fù)訓(xùn)練治療能明顯改善穩(wěn)定期COPD患者肺功能。

總之，COPD是我國(guó)中老年人的常見病、多發(fā)病，其病程較長(zhǎng)、不易根治，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致肺功能不同程度的損害。有效的呼吸功能鍛煉可明顯的增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，而科學(xué)、合理的呼吸肌功能鍛煉有改善COPD患者肺功能的作用。呼吸功能鍛煉的方法需要患者自己掌握并堅(jiān)持進(jìn)行，這就要求護(hù)士能扎實(shí)地做好健康教育工作，采取多種方式指導(dǎo)患者選擇適宜的呼吸功能鍛煉方法及強(qiáng)度，以確保鍛煉的安全性。呼吸功能鍛煉也是一個(gè)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的過(guò)程。護(hù)士認(rèn)真、負(fù)責(zé)地指導(dǎo)，有助于幫助患者樹立治療的信心，使之能長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，預(yù)防COPD急性發(fā)作。另外，國(guó)內(nèi)對(duì)于COPD患者呼吸功能鍛煉的質(zhì)量控制和患者的依從性方面還有待于研究者進(jìn)一步探索。

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