冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后高血糖患者的護(hù)理

馬玉桂，張維青

（1.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 護(hù)理部，山東 濟(jì)南250031；2濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 心外科）

近年來隨著生活水平的提高及心臟外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病患者選擇施行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。有調(diào)查[1]指出，因冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病而住院的患者中，糖尿病患病率為52.9%，糖調(diào)節(jié)異常的發(fā)生率為24.0%，總的糖代謝異常發(fā)生率為76.9%。在手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激條件下，術(shù)后患者容易發(fā)生高血糖。術(shù)后高血糖（postoperative hyperglycemiaia）是指手術(shù)后在ICU期間出現(xiàn)的高血糖，而應(yīng)激性高血糖 （stress hyperglycemia，SHG）是指無糖尿病史的患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖；依據(jù)目前的一般診斷標(biāo)準(zhǔn)，即無糖尿病病史但在應(yīng)激狀態(tài)下空腹血糖≥7.0mmol／L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol／L[2]。高血糖會加重機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重全身炎性反應(yīng)，延緩傷口愈合，明顯增加術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生概率。2006年1月至2012年4月，我院共收治216例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后高血糖患者，經(jīng)過積極有效的護(hù)理，患者血糖控制在合理范圍內(nèi)，減少了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者216例，其中男145例、女71例；年齡39～83歲，平均（65±3）歲。其中原有糖尿病史者125例，占57.87%。

1.2 方法 所有患者術(shù)后均采用胰島素控制血糖。

1.3 結(jié)果 經(jīng)過治療及護(hù)理，患者血糖控制滿意。術(shù)后肺部感染2例，切口愈合不良1例，病死1例。ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間為1～5d，平均（2.75±0.63）d；住院時(shí)間6～20d，平均（13.0±4.82）d。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病是一種與心理因素相關(guān)的慢性軀體性疾病，這種終身性疾病給患者造成了極大的痛苦及精神壓力，患者通常有焦慮、緊張等心理。行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者需住ICU監(jiān)護(hù)病房，而陌生的環(huán)境、與家屬隔離的狀態(tài)，都會加重患者的緊張、恐懼。因此，及時(shí)安慰、良好溝通、周到照顧，可使患者充分信賴醫(yī)護(hù)人員。本組125例患者原有糖尿病史，其對血糖的變化十分敏感，當(dāng)血糖升高時(shí)易產(chǎn)生焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)向患者解釋術(shù)后血糖升高是常見情況，是暫時(shí)的、可控的，以消除患者的焦慮心理，積極配合治療。

2.2 明確控制血糖的標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者血糖超過何種水平就應(yīng)該給予胰島素治療，目前尚無一致的標(biāo)準(zhǔn)。雖然嚴(yán)格控制圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖的益處已達(dá)到廣泛共識，但對于合理的血糖控制目標(biāo)仍在討論之中。有學(xué)者[2]在“挑戰(zhàn)嚴(yán)重感染與感染性休克治療指南”中指出，將血糖控制目標(biāo)定為≤8.3mmol／L為宜。van den Berghe等[3]報(bào)道，血糖嚴(yán)格控制在4.4～6.1mmol／L，可以顯著減少患者抗生素的需要量、腎透析的次數(shù)以及血源性感染發(fā)生率，縮短ICU住院時(shí)間。但近年來國際上研究[1]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血 糖組 （血糖在 4.4～6.1mmol／L）患者中低血糖的發(fā)生率大幅增加。新近關(guān)于嚴(yán)格血糖控制研究的薈萃分析[4]發(fā)現(xiàn)，將血糖嚴(yán)格控制在正常水平，并不能夠比血糖≤8.3 mmol／L水平更能改善患者的預(yù)后，反倒可能大大增加低血糖的發(fā)生率。本組有2例老年患者在泵入胰島素的過程中發(fā)生低血糖反應(yīng)，血糖值分別降至2.3mmol／L、2.5mmol／L，患者出現(xiàn)心悸、出汗、面色蒼白、嗜睡，經(jīng)緊急處理未導(dǎo)致嚴(yán)重后果。臨床工作中，圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)應(yīng)依據(jù)患者術(shù)式、麻醉類型、原發(fā)疾病等具體情況和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及專家的建議而定，最好控制在6.0～8.0mmol／L為宜。

2.3 控制血糖的方法 心臟外科圍術(shù)期為患者選擇簡單易用的血糖控制方案至關(guān)重要。圍術(shù)期血糖控制方案多種多樣，好的方案應(yīng)該具備“平穩(wěn)、安全、有效”等特點(diǎn)，同時(shí)能最大限度地減少低血糖等不良事件的發(fā)生。胰島素治療是心臟外科控制高血糖的最有效的方法，靜脈持續(xù)泵入胰島素比間斷皮下注射的方法能更平穩(wěn)而快速地控制血糖。Davidson等[5]提出，胰島素靜脈輸注速率（U／h）＝（血糖值－60）×乘數(shù)，其中乘數(shù)根據(jù)臨床實(shí)際不同情況做相應(yīng)變動(dòng)。此方案實(shí)施之初，一般將乘數(shù)設(shè)為0.03；當(dāng)遇到使用兒茶酚胺類藥物或糖皮質(zhì)激素時(shí)，乘數(shù)可調(diào)整為0.04；當(dāng)遇到患者有嚴(yán)重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)時(shí)，乘數(shù)甚至可以調(diào)整到0.15。如果血糖濃度＞9.9 mmol／L，乘數(shù)便增加 0.01；而當(dāng)血糖濃度＜7.7 mmol／L，乘數(shù)需要下調(diào)0.01[4－7]。一般情況下胰島素的用量應(yīng)＜0.1U／（kg·h），待血糖達(dá)到理想水平后，維持用量為1～2U／h。

2.4 規(guī)范血糖監(jiān)測 血糖儀測的毛細(xì)血管血糖是可靠的，而靜脈全血血糖的可靠性差，不推薦使用。畢惠敏等[8]研究顯示，不同手指指端血糖值存在差異，近69%的被測試者無名指血糖值高于示指血糖值，近25%被測試者示指血糖值超過無名指。因此，需監(jiān)測血糖值的患者在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)相對固定在同一手指指端采血。采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低，采血過多也會造成血糖值有偏差。而尿糖監(jiān)測可用試紙24h連續(xù)檢測，對評估血糖有一定優(yōu)勢。該方法既經(jīng)濟(jì)方便，又有參考價(jià)值。但最好的檢測血糖方法是應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（continuous glucose monitoring system，CGMS），可了解患者全天血糖控制水平及血糖波動(dòng)情況[9]。本組216例患者，均采用無名指測試血糖。其中，12例患者因采血量偏少，血糖低于4.0mmol／L，給予重新測試后，血糖值較前有所變化，然后又給予第3次重新測試，第2次與第3次測試結(jié)果接近，表明第1次采血量偏少，測試結(jié)果有誤。

2.5 高血糖的處理 在臨床上，當(dāng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者空腹血糖＞8.0mmol／L時(shí)，即給予靜脈持續(xù)泵入胰島素，并于早、中、晚三餐前后行快速血糖測定。根據(jù)血糖濃度及時(shí)調(diào)整胰島素泵入的量。定期檢查靜脈泵工作狀況，嚴(yán)防因胰島素泵入量的不準(zhǔn)確而引起的患者血糖上下波動(dòng)，尤其是防止低血糖的發(fā)生。

2.6 飲食護(hù)理 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后高血糖患者拔管后6h可進(jìn)蔬菜湯等流質(zhì)飲食，24h給予低鹽低脂糖尿病飲食。囑患者應(yīng)多吃新鮮蔬菜，適量添加瘦肉、魚肉、牛奶等高蛋白營養(yǎng)物質(zhì)，減少膽固醇的攝入，嚴(yán)格控制碳水化合物在飲食中的比例，以利于血糖的控制。

2.7 出院指導(dǎo) 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后高血糖患者出院后要預(yù)防移植血管發(fā)生再狹窄。指導(dǎo)患者要保持情緒穩(wěn)定，嚴(yán)格飲食管理，進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙禁酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定時(shí)監(jiān)測血糖濃度，將血糖控制在較理想范圍，定期隨訪。

3 小結(jié)

高血糖對患者機(jī)體各個(gè)組織器官的影響是多方面的。高血糖可增加缺血性心臟病心肌壞死面積，減少冠狀動(dòng)脈血流量，增加細(xì)胞缺血、再灌注損傷，誘導(dǎo)異常血栓形成，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能障礙[3]。這對冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的康復(fù)是極其不利的。高血糖癥除了影響冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的并發(fā)癥及病死率外，還增加患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。因此，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后控制血糖在合理范圍內(nèi)是必須的。

外科手術(shù)患者術(shù)后胰島素敏感性可較術(shù)前下降50%以上，但多在術(shù)后24h之后逐漸回升，而且胰島素抵抗程度在糖尿病和非糖尿病患者間不存在差異。有研究[10]顯示，77.2%的術(shù)后患者高血糖發(fā)生在術(shù)后12h內(nèi)，99.0% 發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，且糖尿病組和非糖尿病組患者兩時(shí)間段的術(shù)后高血糖發(fā)生率相近?；颊叩难欠逯党霈F(xiàn)在入住ICU后16h，非糖尿病組患者出現(xiàn)血糖峰值時(shí)間較糖尿病組早，可以認(rèn)為術(shù)后24h內(nèi)是控制血糖的關(guān)鍵時(shí)期。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)最大程度地降低應(yīng)激原的刺激，如氣管插管、疼痛刺激、缺氧、二氧化碳潴留等。上述刺激都可以通過興奮交感神經(jīng)和垂體－腎上腺素系統(tǒng)使血糖增高，同時(shí)使血液中的兒茶酚胺顯著增加，增加肝糖原分解和骨骼肌糖異生，并拮抗胰島素的降血糖作用。

因此，護(hù)理人員應(yīng)采取鎮(zhèn)靜止痛、充分供氧、早期拔管等措施，密切觀察患者病情，維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

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