剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性晚期產(chǎn)后出血1例

田麗娟 王福玲

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧272029）

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的居高不下，剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血逐步成為晚期產(chǎn)后出血的主要原因。晚期產(chǎn)后出血通常發(fā)生在分娩24h后，反復(fù)出現(xiàn)陰道流血，出血量可多可少，持續(xù)或間斷；亦可表現(xiàn)為急驟大量流血，同時(shí)有凝血塊排出，且常因失血過多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血或失血性休克。若經(jīng)保守治療后無效，應(yīng)診斷為難治性晚期產(chǎn)后出血。依據(jù)其出血原因不同，其治療方案也不完全相同，現(xiàn)就剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性產(chǎn)后出血1例分析難治性晚期產(chǎn)后出血的病因、檢查及治療，探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)科出血作用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，25歲，因剖宮產(chǎn)術(shù)后17d，間歇性陰道大量流血4d于2012年10月24日轉(zhuǎn)至我院。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，自訴17天前宮口開全后于外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后8d無異常，術(shù)后13d開始出現(xiàn)陰道大量流血，伴血塊，出血量不詳，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予促進(jìn)子宮收縮、輸血、抗生素等對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定，術(shù)后17d再次出現(xiàn)陰道大量流血，再次給予輸血治療并急轉(zhuǎn)至我院。入院查體：體溫37.1℃，脈搏84次／min，呼吸20次／min，血壓100／70mmHg，一般情況可，心肺聽診未聞及明顯異常，陰道檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，內(nèi)見少量積血塊，無活動(dòng)性出血，子宮增大，收縮可，無壓痛，雙附件區(qū)未及異常。超聲提示子宮體積明顯增大，宮腔內(nèi)見數(shù)個(gè)斑點(diǎn)樣強(qiáng)回聲區(qū)，剖宮產(chǎn)刀口處見范圍約3.9× 2.8cm不規(guī)則強(qiáng)回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)回聲欠均；血常規(guī)提示HGB72g／L。急診以1）晚期產(chǎn)后出血；2）失血性貧血收入院。

1.2 診斷與治療

入院后給予開放靜脈通路，輸液補(bǔ)充血容量，縮宮素促進(jìn)子宮收縮，抗生素抗感染治療，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。入院后第3天再次出現(xiàn)陰道大量流血，色鮮紅，有大血塊，出血約300ml，給予按摩子宮、縮宮素促進(jìn)子宮收縮治療、輸血濾白懸浮紅細(xì)胞2單位及血漿370ml治療。

患者術(shù)后13d出現(xiàn)陰道大量流血，給予輸血等保守治療后，仍反復(fù)出現(xiàn)陰道大量流血，診斷為難治性晚期產(chǎn)后出血。為查找病因行婦科B超檢查提示宮體下段接近宮頸內(nèi)口處右側(cè)壁囊性回聲，子宮前壁下段肌層不均質(zhì)厚，宮腔及宮頸管內(nèi)異常回聲，腹腔少量積液，考慮子宮切口假性動(dòng)脈瘤形成，為確診進(jìn)一步行介入放射技術(shù)。在導(dǎo)管室行子宮動(dòng)脈造影術(shù)加栓塞治療術(shù)，造影見雙側(cè)子宮動(dòng)脈迂曲紊亂，血管增多，實(shí)質(zhì)期右側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端可見造影劑異常溢出，呈片團(tuán)狀異常染色區(qū)，可以確定假性動(dòng)脈瘤導(dǎo)致難治性晚期產(chǎn)后出血。

在子宮動(dòng)脈造影術(shù)下，通過蛇管分別超選雙側(cè)子宮動(dòng)脈，左側(cè)子宮動(dòng)脈推注適量明膠海綿顆粒，右側(cè)子宮動(dòng)脈植入35－5－5微彈簧圈2枚，并明膠海綿條栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈主干。造影復(fù)查雙側(cè)子宮動(dòng)脈閉塞，異常染色消失，手術(shù)順利。術(shù)后病情穩(wěn)定，子宮復(fù)舊好，惡露少，無異味，術(shù)后5d病人出院。

2 討論

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性晚期產(chǎn)后發(fā)生出血的病因

剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性晚期產(chǎn)后出血常見原因有子宮復(fù)舊不良、感染、胎盤殘留、子宮切口假性動(dòng)脈瘤等[1]。本例患者系剖宮產(chǎn)術(shù)后13d開始出現(xiàn)陰道大量流血，給予輸血、縮宮素促進(jìn)子宮收縮、抗生素治療后病情穩(wěn)定，后又多次出現(xiàn)陰道大量流血，行B超檢查證實(shí)系子宮切口假性動(dòng)脈瘤形成所造成的難治性晚期產(chǎn)后出血，較少見，但在明確病因后果斷選取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，止血效果好，代替了子宮切除術(shù)。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性晚期產(chǎn)后出血的檢查方法

產(chǎn)后出血常用的檢查方法：1）B超檢查；2）CT或MRI檢查；3）數(shù)字減影血管造影；4）子宮腔碘油X線造影；5）開腹檢查等。本例患者診斷為難治性晚期產(chǎn)后出血，為明確病因行B超檢查，提示假性動(dòng)脈瘤形成，后行數(shù)字減影血管造影，證實(shí)為假性動(dòng)脈瘤，為難治性晚期產(chǎn)后出血找到病因，同時(shí)為下一步治療提供了可靠的診斷依據(jù)。因此為了明確病因，B超是首選檢查手段。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性晚期產(chǎn)后出血的治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性晚期產(chǎn)后出血的治療有以下幾種：1）清宮術(shù)是最常使用的方法，根據(jù)B超結(jié)果排除切口感染或裂開，應(yīng)在B超下操作；2）子宮切除術(shù)是一種緊急止血的方法，當(dāng)切口嚴(yán)重感染并裂開，或其他方法無法止血并危及到產(chǎn)婦的生命時(shí)才選用[2]，但是選用這種方法要考慮到患者的生育要求和內(nèi)分泌功能。因子宮是一個(gè)生育器官，而且還具有重要的內(nèi)分泌或分泌調(diào)節(jié)功能。切除子宮勢必影響內(nèi)分泌物功能及年輕有生育要求婦女的身體健康[3]；3）子宮動(dòng)脈栓塞用于難治性晚期產(chǎn)后出血的治療，特別是假性動(dòng)脈瘤形成造成的產(chǎn)后出血，已經(jīng)成為一線治療方法，其優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小、高成功率、低復(fù)發(fā)率、住院時(shí)間短、保留子宮等，更重要的是治療失敗的患者仍可選擇動(dòng)脈結(jié)扎及子宮切除術(shù)等其他治療方法[4－5]。

總之，治療剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性晚期產(chǎn)后出血，應(yīng)根據(jù)病史和檢查方法，找出出血的原因，選擇正確的治療方法，對(duì)于保守治療不能有效止血的剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性晚期產(chǎn)后出血均可以選擇子宮動(dòng)脈栓塞，保留患者的生育功能。難治性晚期產(chǎn)后出血重在預(yù)防，減少宮腔操作，降低剖宮產(chǎn)率。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：217－ 219.

[2]楊秀琴.晚期產(chǎn)后出血26例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13（10）：872－873.

[3]張超，劉欣燕，范光升，等.中晚期妊娠胎盤植入患者的臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（7）：506－509.

[4]Yun SY，Lee DH，Cho KH，et al.Delayed postpartum hemorrhage resulting from uterine artery pseudoaneurysm rupture[j].J Emerg Med，2012，42（1）：e11－e14.

[5]Bhatt A，Odujebe O，Bhatt S，et al.Uterine artery pseudoaneurysm rupture：a life－threatening presentation of vaginal bleeding[J].Ann Emerg Med，2010，55（5）：460－463.