股總動(dòng)脈閉塞性病變的治療現(xiàn)狀

廖傳軍，原 標(biāo)，張望德

孤立的股總動(dòng)脈(Common femoral artery，CFA)狹窄或閉塞性病變并不常見，因?yàn)樗３０殡S其他部位的血管尤其是股淺動(dòng)脈(Superficial femoral artery，SFA)病變，所以對(duì)其報(bào)道的文獻(xiàn)并不多［1-7］。由于其位置的特殊性，患者通常表現(xiàn)為嚴(yán)重的下肢間歇性跛行，如果伴隨同側(cè)肢體股淺動(dòng)脈或者更遠(yuǎn)端動(dòng)脈病變，則患者可表現(xiàn)為靜息痛或者肢體壞疽及缺失。本文就CFA的治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 股總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

近50年來(lái)，股總動(dòng)脈閉塞性病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是內(nèi)膜切除術(shù)(或內(nèi)膜切除加補(bǔ)片成形術(shù))，該手術(shù)較為簡(jiǎn)單，切口小，可在局麻或椎管麻醉下進(jìn)行，不但可處理股總動(dòng)脈病變，還可同時(shí)處理股淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈開口處病變。文獻(xiàn)報(bào)道，股總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的5年通暢率達(dá)到了74%～91%［3-7］。意大利學(xué)者Ballotta等第一次系統(tǒng)回顧性分析了單純股總動(dòng)脈病變行內(nèi)膜切除+補(bǔ)片成形術(shù)的長(zhǎng)期療效［8］。117例共進(jìn)行了121次股總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，其中間歇性跛行肢體73條(60.3%)，重度下肢缺血(Critical limb ischemia，CLI)肢體48條(39.7%)，所有手術(shù)均在區(qū)域麻醉下進(jìn)行，未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥的發(fā)生率為6.6%。111例(115條肢體)得到了完整隨訪，經(jīng)過(guò)7年隨訪，一期通暢率達(dá)到了96%，二期通暢率和保肢率均達(dá)到了100%。股總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合髂動(dòng)脈支架也得到了廣泛的應(yīng)用，因?yàn)槠湎鄬?duì)于主動(dòng)脈-股動(dòng)脈旁路手術(shù)不但獲得了更好的遠(yuǎn)期通暢率，而且同時(shí)降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率［9-12］。其即時(shí)成功率超過(guò)了90%，但也有15%的患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，如切口感染、血腫、血清腫等［2-4］。

2 經(jīng)皮動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous transluminal angiography，PTA)及支架植入術(shù)

2.1 PTA及支架植入術(shù)的早期經(jīng)驗(yàn) Silva等［13］最早報(bào)道股總動(dòng)脈支架成功病例，20名患者共進(jìn)行了21次PTA及支架植入術(shù)，手術(shù)即時(shí)成功率達(dá)到了90%，平均隨訪11.4個(gè)月，89%的患者下肢缺血癥狀得到明顯緩解。Stricker和Jacomella［14］報(bào)道對(duì)27名股總動(dòng)脈分叉處病變的患者進(jìn)行了33次PTA及支架植入術(shù)，手術(shù)即時(shí)成功率達(dá)到了100%，3年累積通暢率達(dá)到了83%。該研究還對(duì)關(guān)于股總動(dòng)脈分叉處植入支架大多數(shù)學(xué)者最為關(guān)心的兩個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了解答，第一是此處植入的支架會(huì)因?yàn)殛P(guān)節(jié)活動(dòng)量較大導(dǎo)致斷裂或損壞的問(wèn)題，作者認(rèn)為自膨式支架特別是短的自膨式支架能夠承受關(guān)節(jié)的頻繁活動(dòng)，32例自膨式支架中只有1例發(fā)生斷裂，該支架長(zhǎng)達(dá)8 cm，而唯一的1例球擴(kuò)式支架在術(shù)后3個(gè)月即出現(xiàn)支架斷裂和再狹窄;第二是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在股總動(dòng)脈植入支架會(huì)影響以后可能需要的腔內(nèi)或手術(shù)治療，作者認(rèn)為只要支架長(zhǎng)度不超過(guò)4 cm，就不會(huì)影響此處的穿刺或手術(shù)，此組病例術(shù)后有4例進(jìn)行了二次腔內(nèi)治療，2例進(jìn)行了股腘動(dòng)脈旁路手術(shù)，穿刺及手術(shù)均未受到影響。

2.2 PTA及支架植入位置對(duì)股深動(dòng)脈通暢的影響很多血管外科醫(yī)生反對(duì)在股總動(dòng)脈分叉處植入支架，還有一個(gè)重要的原因是在此處植入支架，有可能會(huì)影響股深動(dòng)脈的血流，導(dǎo)致股深動(dòng)脈急性閉塞，而股深動(dòng)脈是供應(yīng)下肢血流的重要的血管，因此，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)盡可能避免在股總動(dòng)脈分叉處植入支架［15-16］。日本學(xué)者 Yamawaki等［17］對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了深入的研究，他們回顧性分析了104例行PTA及支架植入的股總動(dòng)脈病變，其中60例支架位于股總動(dòng)脈遠(yuǎn)端而覆蓋了股深動(dòng)脈，44例支架位于股淺動(dòng)脈起始部而沒(méi)有覆蓋股深動(dòng)脈。經(jīng)過(guò)1年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)股總動(dòng)脈支架通暢率低于股淺動(dòng)脈支架。股總動(dòng)脈支架病例中95.7%股深動(dòng)脈保持通暢，股淺動(dòng)脈支架病例中100%股深動(dòng)脈保持通暢，兩組之間并無(wú)明顯差異。所有病例中僅有3例出現(xiàn)術(shù)后股深動(dòng)脈急性閉塞，1例為嚴(yán)重鈣化，1例為導(dǎo)絲進(jìn)入假腔，支架在假腔內(nèi)釋放后覆蓋股深動(dòng)脈，另1例為股總、股淺、股深動(dòng)脈均有斑塊病例，因此在股總動(dòng)脈植入支架而覆蓋股深動(dòng)脈是可以接受的。該研究得出的結(jié)論是對(duì)于涉及股深動(dòng)脈的股總動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變或股淺動(dòng)脈近端病變，在股總動(dòng)脈植入支架覆蓋股深動(dòng)脈比在股淺動(dòng)脈起始部植入支架具有更高的1年通暢率，其主要原因是:①在股淺動(dòng)脈起始部植入支架會(huì)導(dǎo)致股深動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變;②在股淺動(dòng)脈起始部植入支架有可能導(dǎo)致支架近端的病變不能完全被支架覆蓋;③支架兩端的徑向支撐力要弱于中間部位，在股淺動(dòng)脈起始部植入支架，支架末端有可能剛好在病變位置，支撐力減弱會(huì)導(dǎo)致支架近端內(nèi)膜增生過(guò)快，從而導(dǎo)致通暢率下降。因此，對(duì)于涉及股深動(dòng)脈的病變應(yīng)將植入的支架覆蓋股深動(dòng)脈，這不但不會(huì)影響股深動(dòng)脈的通暢，還會(huì)提高支架的長(zhǎng)期通暢性。

2.3 PTA及支架植入術(shù)的大宗病例報(bào)道及其研究缺點(diǎn) 股總動(dòng)脈腔內(nèi)治療一項(xiàng)大宗病例報(bào)道來(lái)自Bonvivi等［18］，徹底改變了對(duì)股總動(dòng)脈病變的治療認(rèn)識(shí)。該報(bào)道大樣本、單中心、回顧性分析了360例股總動(dòng)脈病變行PTA治療的結(jié)果，是目前對(duì)股總動(dòng)脈狹窄、閉塞性病變手術(shù)或腔內(nèi)治療的最大一宗病例報(bào)道。360例中97例(26.9%)為孤立的股總動(dòng)脈病變，157例(43.6%)合并有流入道病變，152例(42.2%)合并有流出道病變，140例(38.9%)病變累及了股總動(dòng)脈分叉處。絕大多數(shù)病例都先進(jìn)行球囊擴(kuò)張，133例(36.9%)因球囊擴(kuò)張效果不滿意而在股總動(dòng)脈植入了支架。手術(shù)即時(shí)成功率達(dá)到了92.8%，圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥和輕微并發(fā)癥的發(fā)生率分別是1.4%和5.0%。1年隨訪率為87.2%，超聲檢查發(fā)現(xiàn)再狹窄率為27.6%，需要再次行血管重建手術(shù)者占19.9%。

這一大樣本報(bào)道能夠就此改變股總動(dòng)脈病變治療方法的選擇嗎?大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為答案是否定的。首先，該研究不可避免地存在著一些局限，1年的隨訪結(jié)果較為滿意，但長(zhǎng)期效果卻不得而知;作者將隨訪18個(gè)月時(shí)再狹窄＞50%的病例排除出研究，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為這屬于疾病的進(jìn)展而與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，這是一種人為的區(qū)分，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。第二，該研究對(duì)術(shù)后效果的評(píng)價(jià)方法有別于其他研究，術(shù)后再狹窄和再次手術(shù)Kaplan-Meier曲線顯示1年后明顯升高，而5年的一期通暢率大約只有50%，這一結(jié)果顯著低于內(nèi)膜切除+補(bǔ)片成形術(shù)的報(bào)道結(jié)果。另外，該研究報(bào)道，133例(36.9%)在股總動(dòng)脈植入了支架，其術(shù)后效果明顯優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張者，但卻沒(méi)有報(bào)道支架斷裂這一備受關(guān)注的問(wèn)題，同時(shí)該研究也沒(méi)有提及植入的支架是否會(huì)影響后期可能需要進(jìn)行的外科手術(shù)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，雖然該研究結(jié)果顯示PTA加支架植入在治療股總動(dòng)脈病變方面短期效果理想，但目前尚不能代替內(nèi)膜切除術(shù)成為治療股總動(dòng)脈閉塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。

2.4 PTA及支架植入術(shù)的爭(zhēng)議 一直以來(lái)，PTA及支架植入術(shù)被認(rèn)為不適合用于治療股總動(dòng)脈狹窄及閉塞性病變，因?yàn)楣煽倓?dòng)脈的斑塊具有體積較大、偏心性生長(zhǎng)以及重度鈣化的特征，球囊擴(kuò)張有時(shí)很難重建血管。股總動(dòng)脈病變通常累及分叉處，球囊擴(kuò)張時(shí)斑塊有移位進(jìn)入股深動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈的可能，因此長(zhǎng)久以來(lái)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)該盡可能地避免在股總動(dòng)脈處植入支架。

然而近年來(lái)，隨著腔內(nèi)治療的發(fā)展，越來(lái)越多的患者開始接受PTA及支架植入術(shù)。PTA及支架植入術(shù)在治療髂動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈方面的療效已經(jīng)得到了公認(rèn)，可以降低病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間，以及提高遠(yuǎn)期通暢性［19-20］。但是PTA及支架植入術(shù)應(yīng)用于股總動(dòng)脈病變卻存在著很大的爭(zhēng)議。已經(jīng)有一些文獻(xiàn)報(bào)道成功的使用PTA及支架植入術(shù)治療股總動(dòng)脈閉塞性病變［13-14，21］，但仍有許多學(xué)者認(rèn)為，由于髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，在股總動(dòng)脈植入支架有可能導(dǎo)致支架斷裂，而且股總動(dòng)脈是心腦血管腔內(nèi)治療最常用的穿刺點(diǎn)，在此處植入支架有可能導(dǎo)致失去這一最佳的介入通道，也會(huì)妨礙以后可能需要進(jìn)行的股腘動(dòng)脈旁路手術(shù)。

綜上所述，股總動(dòng)脈閉塞性病變目前主要的治療方法仍然是內(nèi)膜切除加補(bǔ)片成形術(shù)，但隨著腔內(nèi)技術(shù)的迅猛發(fā)展，越來(lái)越多的血管外科醫(yī)生開始使用腔內(nèi)技術(shù)治療股總動(dòng)脈閉塞性病變并取得了不錯(cuò)的效果，但目前尚缺乏關(guān)于腔內(nèi)治療和手術(shù)治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因而需要更多的血管外科醫(yī)生去關(guān)注這一課題。

［1］Archie J P，F(xiàn)eldtman R W.Common femoral artery atherosclerotic occlusion.Difficult to diagnose but easy to treat［J］.Am Surg，1982，48(7):339-340.

［2］Mc Govern P J，Stark K R，Kaufman J L，et al.Management of common femoral artery occlusion.A report of ten cases［J］.J Cardiovasc Surg(Torino)，1987，28(1):38-41.

［3］Mukherjee D，Inahara T.Endarterectomy as the proce-dure of choice for atherosclerotic occlusive lesions of the common femoral artery［J］.Am J Surg，1989，157(5):498-500.

［4］Springhorn M E，Kinnly M，Littooy F N，et al.Inflow atherosclerotic disease localized to the common femoral artery:treatment and outcome［J］.Ann Vasc Surg，1991，5(3):234-240.

［5］Cordon A，Aillet S，Jarno P，et al.Endarterectomy of the femoral tripod:long-term results and analysis of failure factors［J］.Ann Chir，2001，126(8):777-782.

［6］Kechagias A，Yl?nen K，Biancari F.Long-term outcome after isolated endarterectomy of the femoral bifurcation［J］.World J Surg，2008，32(1):51-54.

［7］Kang J L，Patel V I，Conrad M F，et al.Common femoral artery occlusive disease:contemporary results following surgical endarterectomy［J］.J Vasc Surg，2008，48(4):872-877.

［8］Ballotta E，Gruppo M，Mazzalai F，et al.Common femoral artery endarterectomy for occlusive disease:a 8-year single-center prospective study［J］.Surgery，2010，147(2):268-274.

［9］Schrijver A M，Moll F L，De Vries J P.Hybrid procedures for peripheral obstructive disease［J］.J Cardiovasc Surg(Torino)，2010，51(6):833-843.

［10］Chang R W，Goodney P P，Baek J H，et al.Long-term results of combined common femoral endarterectomy and iliac stenting/stent grafting for occlusive disease［J］.J Vasc Surg，2008，48(2):362-367.

［11］Cotroneo A R，Iezzi R，Marano G，et al.Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal stenoobstructive vascular disease:two-year results［J］.Cardiovasc Interv Radiol，2007，30(3):355-361.

［12］Nelson P R，Powell R J，Schermerhorn M L，et al.Early results of external iliac artery stenting combined with common femoral artery endarterectomy［J］.J Vasc Surg，2002，35(6):1107-1113.

［13］Silva J A，White C J，Quintana H，et al.Percutaneous revascularization of the common femoral artery for limb ischemia［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2004，62(2):230-233.

［14］Stricker H，Jacomella V.Stent-assisted angioplasty at the level of the common femoral artery bifurcation:midterm outcomes［J］.J Endovasc Ther，2004，11(3):281-286.

［15］Cotroneo A R，Iezzi R.The role of"cutting"balloon angioplasty for the treatment of short femoral bifurcation steno-obstructive disease［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33(5):921-928.

［16］Laird J R.Endovascular Treatment of Common Femoral Artery Disease:Viable Alternative to Surgery or Just Another Short-Term Fix［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58(8):799-800.

［17］Yamawaki M，Hirano K，Nakano M，et al.Deployment of self-expandable stents for complex proximal superficial femoral artery lesions involving the femoral bifurcation with or without jailed deep femoral artery［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2013，81(6):1031-1041.

［18］Bonvini R F，Rastan A，Sixt S，et al.Endovascular treatment of common femoral artery disease:medium-term outcomes of 360 consecutive procedures［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58(8):792-798.

［19］Johnston K W，Rae M，Hogg-Johnston S A，et al.5-year results of a prospective study of percutaneous transluminal angioplasty［J］.Ann Surg，1987，206(4):403-413.

［20］Hunnink M G，Wong J B，Donaldson M C，et al.Revascularization for femoropopliteal disease:a decision and cost-effectiveness analysis［J］.JAMA，1995，274(2):165-171.

［21］Mathisen S R，Akesson M，Lindh M，et al.Kissing stents in the common femoral artery bifurcation for critical limb ischemia:technical description and report of three cases［J］.Vascular，2007，15(4):211-214.