急性顱腦損傷60≥臨床護(hù)理對(duì)策

米素敏

( 德安縣人民醫(yī)院 江西德安 330400)

急性顱腦損傷患者病情急而危重，變化迅速，嚴(yán)重威脅著病人的生命。及時(shí)有效的搶救，嚴(yán)密觀察病情，精心護(hù)理，是爭(zhēng)取有效治療時(shí)間，降低死亡率和提高搶救成功率的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院2006 ～012年收治的60≥急性顱腦損傷患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男42≥，女18≥;年齡最小3歲，最大75歲。損傷原因:以車禍傷、撞擊傷為主，計(jì)35≥，其次為跌傷，墜落傷及刀傷。開放性腦損傷15≥，閉合性腦損傷45≥，其中，顱內(nèi)血腫40≥，顱骨骨折16≥，腦脊液耳漏、鼻漏4≥。

1.2 治療結(jié)果

本組21≥行手術(shù)治療;39≥行去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)?；謴?fù)良好21≥，好轉(zhuǎn)33≥，死亡6例。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理

2.1.1 保持呼吸道通暢，充分給氧 腦組織需氧量極大，約占全身總量的25%，對(duì)缺氧的耐受性極差，大腦皮層尤為敏感，常因短暫的嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致不可逆損害［1］。患者入院均立即采取側(cè)臥或平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于嘔吐物、分泌物排出;迅速清除口腔內(nèi)血凝塊、嘔吐物，及時(shí)吸痰、給氧。有通氣障礙者，給予氣管切開及(或)呼吸機(jī)輔助呼吸。因此，保持呼吸道通暢，維持正常呼吸功能應(yīng)居護(hù)理首位［1］。

2.1.2 快速建立1 ～3 條良好的靜脈通路 輸液、輸血，及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行搶救用藥。以顱腦損傷為主的多發(fā)傷常伴有不同程度的休克，引起腦血流灌注不足，加重繼發(fā)性腦損害，這種損害比單純損傷更為嚴(yán)重。故積極糾正休克，迅速恢復(fù)腦組織的血流灌注量是搶救的關(guān)鍵。

2.1.3 迅速明確損傷類型 詳細(xì)了解受傷時(shí)間及全過程，檢查病人頭部傷情和全身情況以及是否有復(fù)合傷，細(xì)心觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征，若考慮顱內(nèi)血腫，需進(jìn)一步檢查明確診斷的，待病情稍穩(wěn)定時(shí)，協(xié)助行頭部CT 檢查及頸椎拍片。

2.1.4 盡快解除腦受壓 對(duì)疑有顱內(nèi)血腫或發(fā)生腦疝而病情危急者，一旦確診，在迅速給予脫水治療的同時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備，立即開顱清除血腫或行減壓術(shù)。

2.2 病情觀察

2.2.1 嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓變化 急性顱腦損傷患者的意識(shí)、瞳孔以及生命體征的變化反映病情的輕重，密切觀察患者意識(shí)障礙有無(wú)好轉(zhuǎn)、是否進(jìn)行性加深，觀察雙側(cè)瞳孔是否對(duì)稱及對(duì)光反射的強(qiáng)弱，呼吸的深淺、快慢，脈搏的強(qiáng)弱、節(jié)律改變，血壓波動(dòng)情況等，15 ～30min 觀察1 次，并做好記錄，為治療提供有力的依據(jù)。

2.2.2 警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生 在詢問病情及觀察中，發(fā)現(xiàn)患者有如下情況，提示為顱內(nèi)血腫，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。傷后由清醒轉(zhuǎn)入昏迷，有中間清醒期或傷后昏迷逐漸加深者;傷后出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱，病理反射陽(yáng)性，頭顱片上，顯示骨折，尤其是骨折線通過腦膜中動(dòng)脈溝者。對(duì)傷后早期CT 檢查無(wú)血腫者，不能單純依靠CT 報(bào)告而放松警惕。

2.3 非手術(shù)治療護(hù)理

根據(jù)病情無(wú)手術(shù)指征者，囑其臥床休息，至少1 ～2 周，給予吸氧。按醫(yī)囑給予脫水劑，靜脈點(diǎn)滴，20 ～30min 輸完。密切觀察病情，每1 ～2h巡視1 次。給予心理護(hù)理和生活護(hù)理。做好宣教，積極與患者及家屬溝通，解決他們?cè)谥委熯^程中的問題。

2.4 手術(shù)治療護(hù)理

2.4.1 術(shù)前護(hù)理 全面了解病情，體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查情況。對(duì)神志清醒的患者，做好宣教，闡明手術(shù)治療的必要性和重要性，取得病人的積極配合。嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，如禁食、皮試、導(dǎo)尿、配血等。

2.4.2 術(shù)后護(hù)理

(1)全麻后的護(hù)理。由于顱腦手術(shù)本身及麻醉藥物對(duì)機(jī)體均可帶來(lái)極為復(fù)雜的影響，故應(yīng)加強(qiáng)全麻后的護(hù)理。①整理病床，鋪麻醉床，檢查氧氣裝置，準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀。②患者術(shù)畢回病房時(shí)，及時(shí)向麻醉醫(yī)生了解患者的生命特征及術(shù)后的注意事項(xiàng)。③全麻未清醒者，去枕平臥，頭偏向健側(cè)，立即給氧，氧流量2L/min，心電監(jiān)護(hù)，禁水，禁食。④頭部若有引流管，應(yīng)保持引流袋的上端位置低于頭部，注意觀察引流管是否通暢及引流量，做好記錄。

(2)密切觀察病情。顱腦術(shù)后仍有腦水腫繼續(xù)加重或再次出血的可能。詳細(xì)了解術(shù)前意識(shí)及瞳孔情況，注意術(shù)后意識(shí)障礙是否減輕，瞳孔回縮時(shí)間及程度，每小時(shí)測(cè)量一次呼吸、脈搏、血壓，并作詳細(xì)記錄。

(3)重視呼吸道護(hù)理。①無(wú)休克者抬高床頭15°，病人側(cè)臥或平臥位，頭偏向一側(cè)。②及時(shí)吸痰。采用頂端開口而無(wú)鋒利邊緣的吸痰管，在病人吸氣末將其置入，動(dòng)作輕柔，敏捷，以免損傷氣管粘膜，達(dá)一定深度后(能引起咳嗽反射者更佳)再左右旋轉(zhuǎn)慢慢退擊。③嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注意氣管切開術(shù)后的護(hù)理。每日清潔煮沸消毒內(nèi)套管3 ～4 次，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，每次吸痰不超過15s，痰液粘稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超聲霧化吸入，每日2 ～3 次，保持氣管切開處敷料的清潔干燥。

(4)根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量給予脫水劑等藥物，適當(dāng)控制液體攝入量，成人每天靜脈輸液量不超過2 000mL (其中生理鹽水不超過500mL)，控制輸液速度(成人為30 ～40 滴/分，小兒10 ～20 滴/分)，以免加重腦水腫。

(5)注意觀察體溫，加強(qiáng)針對(duì)性護(hù)理。①術(shù)畢回病房時(shí)，均出現(xiàn)程度不同的指甲青紫，皮膚出現(xiàn)雞皮疙瘩，肌肉緊張，寒戰(zhàn)，體溫為35 ～36℃，其中5≥體溫低于35℃，原因多為術(shù)中身體暴露，輸液輸血及麻醉劑對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制作用等。由于寒戰(zhàn)可使代謝率增加300 ～400%，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加及顱內(nèi)壓增高，患者回病房后，立即為患者蓋好被子或毛毯，如室溫過低，開空調(diào)，提高室溫，注意保暖。1h 內(nèi)患者體溫恢復(fù)正常，此時(shí)，停止保溫護(hù)理，以免人為造成高熱。②患者6h 后體溫顯著升高，術(shù)后第1 ～2d 上升最明顯，高熱期間最高體溫在39 ～39.9℃者17≥，40℃以上者8≥。由于高熱的持續(xù)時(shí)間同腦損害成正比，直接關(guān)系到患者的預(yù)后，因此，高熱的處理要盡一切可能，縮短持續(xù)高熱的時(shí)間。體溫在41℃以上者，多為昏迷者，往往是鼻飼、氣管切開、留置導(dǎo)尿等同時(shí)并存，給護(hù)理工作增加了難度，因此，采取綜合降溫措施:①冰枕，冰帽及大血管處冰敷加冰鎮(zhèn)液體靜脈點(diǎn)滴。②在前者基礎(chǔ)上，視病情加選溫水擦試，軀干部冷敷，室內(nèi)降溫。③前兩項(xiàng)實(shí)施后，體溫仍不下降者，給予冬眠、激素療法，降溫0.5h 后，重測(cè)體溫1次。若體溫逐漸下降，應(yīng)逐漸撤冰毯、冰帽，以免體溫反復(fù)［2］。

(6)傷口護(hù)理。保持頭部清潔，注意傷口有無(wú)滲血或滲液，防止感染和損傷，如有大量滲血時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生;如有腦脊液鼻漏、耳漏或耳鼻出血者，不能用棉球堵塞鼻腔或耳道，頭偏向患側(cè)以防逆行感染。

(7)生活護(hù)理。術(shù)后清醒者，若病人無(wú)嘔吐，術(shù)后24h 后可先試進(jìn)少量開水，逐漸恢復(fù)高熱量、高蛋白、高維生素飲食;昏迷吞咽困難者，術(shù)后3～5d 給予鼻飼，開始時(shí)少量試喂，胃腸功能恢復(fù)后逐漸加量。對(duì)煩躁不安或抽搐者，可上床欄或加強(qiáng)保護(hù)帶，以防墜床或損傷。

(8)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。①清潔口腔，防止肺部感染，及時(shí)吸痰，每1 ～2h 翻身和拍背1次。②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防壓瘡發(fā)生。對(duì)尿失禁者，可留置導(dǎo)尿管，加強(qiáng)護(hù)理，防止尿路感染。

(9)健康教育。術(shù)后肢體活動(dòng)障礙者，指導(dǎo)和幫助病人活動(dòng)肢體，保持肢體處于功能位置，促進(jìn)功能恢復(fù)。主動(dòng)調(diào)節(jié)周圍氣氛，激發(fā)病人的愉快情緒和生活興趣，增強(qiáng)信心，使之盡快適應(yīng)正常生活。

3 小結(jié)

急性顱腦損傷患者病情急、重，變化快，護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心和過硬扎實(shí)的護(hù)理技術(shù)，提供精心護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的細(xì)微變化，積極配合醫(yī)生及時(shí)有效地救治。在急救護(hù)理中，首先應(yīng)保持呼吸道通暢，充分給氧;立即建立靜脈通道，及時(shí)、準(zhǔn)確地給予搶救用藥;密切觀察病情變化，作好記錄，對(duì)傷后早期CT 檢查無(wú)血腫者，不能單純依靠CT 報(bào)告而放松警惕;對(duì)手術(shù)治療者，精心細(xì)致做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，采取綜合措施為高熱患者降溫，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，做好健康教育。因此，認(rèn)真做好急性顱腦損傷患者的觀察與護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要。

［1］陸以佳，劉咸璋，劉淼. 外科護(hù)理學(xué)［M］. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2000. 326.

［2］徐俊冕. 腦外科護(hù)理學(xué)［M］. 上海: 上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001. 140.