手術(shù)治療成人食管異物135例臨床分析

吉林大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科（吉林 長春 130021） 石 燕，杜 波

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年1月—2010年1月本院收治入院的成人食管異物148例，其中13例采取保守治療，135例采用手術(shù)治療。135例成人食管異物患者中男性81例，女性54例，年齡18～93歲，其中18～30歲12例，31～50歲45例，51～70歲60例，70歲以上18例。就診時間20min～2個月，6h內(nèi)46例，6～24h27例，1～7d54例，7d以上8例，術(shù)前均在本院或外院行X線胸片或胃鏡、鋇餐確診食管異物，包括部分患者行電子胃鏡或在外院食管鏡下試取不成功者。135例患者中22例行硬質(zhì)食管鏡探查術(shù)，術(shù)中未見異物；7例食管鏡下未能取出或術(shù)前出現(xiàn)食管穿孔、縱隔氣腫等并發(fā)癥轉(zhuǎn)入胸外科，其中1例轉(zhuǎn)入胸外科后因并發(fā)嚴(yán)重感染性休克死亡；1例異物為帶金屬鉤的義齒，胸外科開胸后未見食管內(nèi)異物，開腹后于胃內(nèi)取出。

1.2 異物種類 非食物類60例（44.4%）：義齒39例，金屬15例，石塊1例，酒瓶蓋1例，塑料4例；食物類75例（55.6%）：棗核5例，魚刺12例，軟骨4例，動物骨肉47例，螃蟹2例，蠶豆1例，水果果肉及果核4例。

1.3 異物停留部位 食道第一狹窄125例（92.6%），食道第二狹窄10例（7.4%）。

1.4 并發(fā)癥及術(shù)后處理 135例患者中發(fā)現(xiàn)食管穿孔4例，氣管食管瘺者2例。術(shù)中見食管黏膜水腫、破潰者均禁食水，給予靜脈營養(yǎng)或鼻飼飲食預(yù)防食管狹窄。術(shù)后1～2周復(fù)查食道，行泛影葡胺造影或鋇餐。

2 討 論

食管異物是耳鼻喉科常見急癥，成人食管異物種類多為義齒及動物骨肉，引起的癥狀輕重多與異物形狀有關(guān)，并發(fā)癥發(fā)生率與異物殘留時間有關(guān)，可表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽疼痛、頸前區(qū)疼痛或活動受限，異物較大向后壓迫氣管可出現(xiàn)呼吸困難等呼吸道癥狀，尖銳異物穿破食管可引起氣管食管瘺、縱隔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者就診時間以1～7d者居多，多例患者企圖強(qiáng)行吞咽食物來緩解癥狀，造成食管黏膜穿孔及縱行撕裂傷，部分患者因經(jīng)濟(jì)原因遲遲不就醫(yī)而延誤治療。本組患者除少部分異物邊緣光滑采用表面麻醉外，嵌頓性異物、精神緊張、多次手術(shù)、精神障礙或頸短體胖、心腦血管疾病患者均采用全身麻醉，以提高手術(shù)的安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥。異物無嵌頓、食管黏膜無損傷者在胃鏡下試取。異物殘留時間長者應(yīng)絕對禁食，全身應(yīng)用抗生素，改善患者水電解質(zhì)酸堿平衡，糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)及慢性疾病控制后手術(shù)以提高手術(shù)耐受力。本組135例食管異物中22例術(shù)前明確食管異物，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)異物，考慮有以下可能：①術(shù)前注射阿托品后，可能增強(qiáng)食管上括約肌的舒張功能并解除平滑肌痙攣，使異物滑入胃內(nèi)。②全身麻醉下食管肌肉松弛，異物周圍肌肉包裹的阻力降低導(dǎo)致異物移位，其中1例異物為帶鉤義齒，食管鏡下未見異物，協(xié)助內(nèi)鏡科于空腸內(nèi)取出。在取出異物的113例中有3例術(shù)前診斷異物殘留于第一狹窄，術(shù)中見異物殘留于食管下段。③等待手術(shù)過程中異物已進(jìn)入胃內(nèi)，因局部黏膜破潰或腫脹造成頸部疼痛等癥狀未消失。④術(shù)中垂頭仰臥位，體位與重力作用下，可能轉(zhuǎn)位于鼻咽、口咽部，應(yīng)注意檢查。本組患者術(shù)中均未見口咽、鼻咽部異物。采用食管鏡取食管異物時，需充分暴露異物，看清異物周圍間隙及有無刺破食管，且食管鏡應(yīng)盡量接近異物，夾取尖銳異物應(yīng)調(diào)整異物使其長軸平行于食管縱軸，與食管鏡同時退出。對于刀片類異物應(yīng)夾取有刃側(cè)取出以保護(hù)周圍黏膜。邊緣光滑的較大異物或食物性異物可推入胃內(nèi)，邊緣不規(guī)則的異物可剪碎分次取出，嵌頓性異物不可強(qiáng)行用暴力，應(yīng)全身抗感染治療及禁食水，待周圍黏膜水腫減輕后再次手術(shù)或轉(zhuǎn)入胸外科。取出異物后局部黏膜破潰出血者可用蘸有1%鹽酸腎上腺素的棉球局部壓迫止血，觀察有無食管穿孔及血管損傷。對于食管靜脈曲張或食管瘢痕狹窄的患者，可采用稍細(xì)的食管鏡或食管鏡表面涂以石蠟油，增加潤滑減少損傷。