急性失眠的國外研究述評

曾欣虹

（福建師范大學(xué) 教育學(xué)院，福建 福州 350007）

急性失眠的國外研究述評

曾欣虹

（福建師范大學(xué) 教育學(xué)院，福建 福州 350007）

對急性失眠的國外研究進(jìn)行了綜述。首先介紹了當(dāng)前用于急性失眠診斷的3個系統(tǒng)，來探討急性失眠的概念化問題；從已有的病因理論模型和近年來病因探究的新進(jìn)展，來解釋急性失眠的發(fā)病機(jī)制。闡述了急性失眠的治療與用藥現(xiàn)狀。最后提出了急性失眠未來研究的幾點建議。

急性失眠；瞬態(tài)失眠；調(diào)節(jié)失眠；診斷標(biāo)準(zhǔn)；病因；壓力；治療

慢性失眠的研究已日益成熟，但急性失眠卻極少受到關(guān)注。關(guān)于急性失眠的文獻(xiàn)在國外是有限的，國內(nèi)更是少見。因此大量的討論必須依靠推理，從現(xiàn)有的關(guān)于慢性失眠的研究中得到。2005年6月，美國國家衛(wèi)生研究所（NIH）發(fā)布了一份關(guān)于失眠的科學(xué)現(xiàn)狀的聲明，提出有針對性地開展急性失眠這一領(lǐng)域的研究是十分必要的［1］。

1 急性失眠的診斷

急性失眠，也稱為調(diào)節(jié)失眠、壓力相關(guān)的失眠、瞬態(tài)的心理生理失眠、瞬態(tài)失眠、調(diào)節(jié)障礙或者短期失眠［1-2］。目前沒有急性失眠的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬議的急性失眠的診斷包括3個核心概念，即持續(xù)時間、頻率和嚴(yán)重程度。此外，J.G. Ellis（2012）提出，急性失眠的概念化還必須要考慮其發(fā)作時周圍的情況（即觸發(fā)因素）。目前對于急性失眠的診斷，仍沿用《國際疾病分類（ICD-10）》、《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第5版（DSM-V）》和《國際睡眠障礙分類第2版（IC?SD-2）》這3種診斷系統(tǒng)。這3種診斷手冊使用不同的標(biāo)準(zhǔn)來定義失眠類型和子類型，其中DSM和ICD使用的是多軸系統(tǒng)。

在ICD-10中，是由非器質(zhì)性失眠（NI）的診斷來推斷急性失眠的診斷。被歸類為NI的障礙，必須持續(xù)至少1個月，每周至少3個晚上，由非器質(zhì)性的誘發(fā)因素（如壓力源）引發(fā)，患者感到痛苦，并干擾心理社會功能或職業(yè)功能。該診斷沒有提供定性的標(biāo)準(zhǔn)（如輕度、中度或重度）或定量的標(biāo)準(zhǔn)（如≥30 min的入睡延遲（SOL）或睡后覺醒（WASO））。

目前通用的是DSM-IV-TR，DSM-V將發(fā)表于2013年。急性失眠是由原發(fā)性失眠（PI）的診斷來推斷的。急性失眠被解讀為一種PI的形式，持續(xù)時間標(biāo)準(zhǔn)為1個月以上，3個月以內(nèi)，每周至少3個晚上，0～1個月認(rèn)定為急性，1～3個月認(rèn)定為亞急性。誘發(fā)因素是生物、心理、社會壓力，但觸發(fā)因素不是必要的，這也許能夠解釋為什么它在DSM-V中被刪除。睡眠不足影響患者白天的功能。該診斷缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)，定性標(biāo)準(zhǔn)是回顧性自我評估得到的分?jǐn)?shù)，如失眠嚴(yán)重指數(shù)（ISI），數(shù)值盡管本質(zhì)上是定量的，仍然不是基于一種自然比率的度量標(biāo)準(zhǔn)。

ICSD-2將急性失眠稱為調(diào)節(jié)失眠（AI），是為急性失眠的直接概念化提供的唯一的疾病分類。AI被定義為發(fā)生在一段長達(dá)3個月的時間里，1周以內(nèi)認(rèn)定為急性，1周到3個月認(rèn)定為亞急性。存在一個可鑒別的“壓力源”，失眠對白天的影響特指與睡眠問題相反的壓力源的影響因素。該診斷無定量和定性標(biāo)準(zhǔn)。

2 急性失眠的病因

2.1 急性失眠的病因理論

目前有4種理論模型概述急性失眠的發(fā)生條件。這些模型大多提到了可以預(yù)測急性失眠可能性的特征。

A.J.Spielman等（1986，1987）提出了一個從正常睡眠到慢性失眠進(jìn)程的累積模型，稱為3P模型，3個因素分別指的是傾向、誘發(fā)和保存［3-4］。該模型的核心原理是，有失眠傾向的人比其他人更容易失眠。當(dāng)傾向因素與誘發(fā)事件相結(jié)合，就會超過失眠的閾值，一段時間的連續(xù)性睡眠失調(diào)便開始了，即傾向和誘發(fā)因素可導(dǎo)致急性失眠。傾向因素是在生物、心理、社會領(lǐng)域里，而誘發(fā)因素是基于威脅或應(yīng)激性的生活事件。模型的主要優(yōu)勢是具有較高的表面效度。主要缺點是，在每個進(jìn)程階段都沒有假定具體的特征或環(huán)境，同時難以測試。

J.R.Perlstrom和I.Wickramasekera（1998）提出一個威脅感知的高風(fēng)險模型（HRMTP），源自于軀體形式障礙的研究［5］。HRMTP的核心原理是，感知到的威脅導(dǎo)致了高水平的生理喚醒，抑制了正常睡眠過程。喚醒水平受到4個傾向因素的相互影響：高催眠易受性、高神經(jīng)質(zhì)、高壓抑性和小題大做傾向。這4個因素以兩種方式工作：一是通過增加感知威脅的敏感度，二是通過放大對威脅的共鳴。模型的主要優(yōu)勢是詳細(xì)描述了一系列具體情況來說明急性失眠發(fā)作的機(jī)制。主要缺點則是通過說明具體的情況來描述，其他相關(guān)因素很容易被忽視。

L.G.Lundh和J.E.Broman（2000）發(fā)展了一個從正常睡眠到慢性失眠的擬議進(jìn)程，稱為交互模型［6］。該模型的核心原理是，急性失眠的發(fā)病機(jī)制是一種雙過程現(xiàn)象。第一個過程是睡眠干擾，失眠是以高覺醒現(xiàn)象的形式出現(xiàn)的，高覺醒反應(yīng)受個體傾向的緩慢影響，即一個低喚醒閾值，經(jīng)由情緒敏感性或應(yīng)激性生活事件的緩慢習(xí)慣。第二個過程是睡眠解釋，即失眠的主觀評估成分，個體必須意識到睡眠障礙或睡眠障礙的后果。此外，完美主義的人格特征也被納入了評估進(jìn)程。模型的主要優(yōu)勢是，考慮到從正常睡眠到急性失眠的轉(zhuǎn)換，還為應(yīng)對壓力的內(nèi)部個體差異提供了解釋。主要缺點是，沒有討論這兩個過程如何交互作用，但似乎可以理解為正交。

C.M.Espie（2002）提出一個生物心理學(xué)的抑制模型［7］，關(guān)于失眠的發(fā)展和維持，其核心原理與其他失眠模型不同，強(qiáng)調(diào)的不是一種“高覺醒狀態(tài)”的抑制性睡眠的形式，而是抑制覺醒失敗。該模型指出正常的睡眠作為生物功能的兩個特性：可塑性和自動性?？伤苄砸陨鐣睦砘蚩梢云茐乃叩沫h(huán)境壓力源的影響為動力。自動性是指睡眠如何在自然環(huán)境下監(jiān)控的無意識的本性。個體恢復(fù)正常睡眠得益于自動性和可塑性，但這兩個進(jìn)程不僅響應(yīng)外部觸發(fā)事件，也響應(yīng)引起的心理和生理過程的內(nèi)源性因素。如果幾個因素變得可操作，患者就無法恢復(fù)正常睡眠。該模型的主要優(yōu)勢是，它特別關(guān)注抑制覺醒失敗，開啟了失眠作為一種24 h障礙和一種非高覺醒狀態(tài)但持久的覺醒神經(jīng)生物學(xué)現(xiàn)象的研究議程。并首次提出了急性失眠可以作為一種正常的生物進(jìn)程并且可導(dǎo)致病理障礙的慢性形式。主要的缺點是，沒有討論注意、目的和努力等致病因素的時間或情況。

2.2 急性失眠病因研究的進(jìn)展

瞬態(tài)失眠通常與急性壓力、時差和藥物的副作用有關(guān)［8］。

近幾年來對急性失眠的研究發(fā)現(xiàn)，腦部病變或腦手術(shù)可能是引起急性失眠發(fā)作的原因。A.Fernando和G.Chew（2005）報告了2例老年人急性入睡困難的特殊病例［9］，報告提出老年人急性失眠可能繼發(fā)于視前核腹外側(cè)（VLPO）損傷。視前核腹外側(cè)神經(jīng)元主要作用于睡眠，這兩個病例可能存在該領(lǐng)域的病變。M.Quigg等（2007）報告了1例丘腦的腹側(cè)中間核術(shù)后引起急性失眠的病例［10］。該患者由于帕金森病綜合征和家族遺傳患有震顫，將腦深部刺激（DBS）電極植入丘腦的腹側(cè)中間核后有效減少了震顫，但術(shù)后卻無法入睡。

此外，疾病和藥物副作用也是誘發(fā)急性失眠的原因之一。首例報告HIV整合酶抑制劑“Ralte?gravir”和睡眠障礙之間關(guān)聯(lián)的是M.Harris等（2008），該研究證實4名HIV感染者在服用了Raltegravir后抑郁癥狀加重。J.Gray和B.Young（2009）提供了兩個HIV感染者使用Raltegravir導(dǎo)致急性失眠的案例報告［11］，這兩個案例中患者在服用Raltegravir的頭幾天急性失眠發(fā)作，停藥后失眠立即得到緩解。目前，Raltegravir誘發(fā)急性失眠的機(jī)制未知，但在Raltegravir停用后失眠迅速得到緩解表明了兩者間的因果關(guān)系。

3 急性失眠的治療與用藥

到目前為止，急性失眠仍無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此急性失眠是否需要治療也頗受爭議。

關(guān)于急性失眠的處方用藥，不少學(xué)者提出應(yīng)考慮風(fēng)險與利益的關(guān)系［12］。S.Ancoli-Israel等（2005）提出，對老年人原發(fā)性失眠作出是否開藥的決定，必須考慮到自訴癥狀的嚴(yán)重程度、白天癥狀、目前的藥物和短期失眠可能導(dǎo)致慢性失眠的潛在風(fēng)險。當(dāng)使用安眠藥物時必須進(jìn)行風(fēng)險和利益的評估。J.Glass等（2005）對老年人使用安眠藥的利益和風(fēng)險的元分析結(jié)果顯示，雖然改善睡眠與安眠藥在統(tǒng)計上是相關(guān)的，但相關(guān)程度很小。且入睡風(fēng)險和認(rèn)知上不良反應(yīng)的增加與老年人使用這些藥品有關(guān)。D.Antai-Otong（2006）對老年人急性原發(fā)性失眠的治療中使用的非苯二氮卓類藥物（non-BDZ）進(jìn)行了風(fēng)險和利益的元分析，結(jié)果表明，急性失眠的non-BDZ藥物使用的前提條件是，只有當(dāng)失眠產(chǎn)生嚴(yán)重的、無法治愈的個人壓力時才能使用。開始使用安眠藥物時必須同時進(jìn)行風(fēng)險和利益評估。謹(jǐn)慎的做法是限制使用時間，應(yīng)用1～2周來評估療效、治療結(jié)果以及不良反應(yīng)，并確定持續(xù)治療的需要。此外，失眠的病因應(yīng)被確認(rèn)和治療。非藥理干預(yù)措施（如深呼吸練習(xí)、放松技巧和睡眠衛(wèi)生健康教育）必須成為原發(fā)性瞬態(tài)失眠治療的積極部分。

此外，急性失眠的處方用藥還涉及到治療指導(dǎo)方針的問題。C.Kippist等（2011）提出急性失眠的治療缺少明確的指導(dǎo)方針［13］，美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會（AASM）提出的方案是慢性原發(fā)性失眠的指導(dǎo)方針，急性失眠治療的指導(dǎo)方針并不真的存在，只是建議失眠的急性發(fā)作可以自發(fā)解決，沒有必要治療。R.Praveen（2010）1項橫斷研究，比較了城市和農(nóng)村地區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）治療急性失眠的處方模式［14］。根據(jù)NICE提供的指導(dǎo)，z類藥物如Zolpidem、Zopiclone和Zalepalon在治療失眠時具備不依賴、不反復(fù)、無鎮(zhèn)靜等優(yōu)勢。結(jié)果表明，比起農(nóng)村內(nèi)科醫(yī)生，大部分城市內(nèi)科醫(yī)生在治療急性失眠時更堅持NICE的指導(dǎo)。

關(guān)于急性失眠的非處方用藥，即患者尋求自己買藥治療，C.Kippist等（2011）進(jìn)行了1項模擬病人（SP）的研究［13］，調(diào)查藥店的藥劑師是如何應(yīng)對那些尋求非處方藥物（OTC）治療急性失眠的患者（如是否向患者提供OTC睡眠幫助等），并確定藥店或藥劑師的特征（如藥店類型、藥劑師年齡估計等）對這一結(jié)果是否有影響。結(jié)果顯示當(dāng)前藥劑師的睡眠健康意識很低，對急性失眠癥提供藥物的臨床決策能力不足，關(guān)于睡眠健康水平的具體咨詢也不足。

4 急性失眠未來研究的建議

J.G.Ellis（2012）指出未來急性失眠的研究需要解決的3個問題［1］。一是急性失眠是否可以被鑒定和及時治療。關(guān)于這個問題，提供急性失眠的定義標(biāo)準(zhǔn)是至關(guān)重要的一步，這些信息可能提供了睡眠失調(diào)和睡眠障礙之間的分界點，進(jìn)而幫助鑒別哪些治療是有效的。二是急性失眠的干預(yù)是否會破壞慢性失眠的發(fā)生。這個問題的前提是“預(yù)防是可能的”，需要解決急性失眠是否會自然過渡到慢性失眠的問題，目前該問題尚不清楚，盡管有跡象表明是自然過渡，但有大量的個體沒有發(fā)展成慢性失眠，有些人緩解了或是向其他方向過渡。三是急性失眠治療的最佳方法?；谝延械乃幚淼暮头撬幚淼闹委煟瑧?yīng)該再進(jìn)一步確定哪些藥物治療是有效的，哪些非藥理治療為首選治療。

未來將更關(guān)注急性失眠的治療與用藥，嘗試治療急性失眠的基本目標(biāo)是讓個體承認(rèn)急性失眠是一個問題，并按照失眠早期階段的問題采取行動，提供一種“承認(rèn)”的治療途徑，醫(yī)師用專業(yè)知識和技能來評估和治療急性失眠問題。未來將考慮到在個人臨床層面和在社會層面上進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。

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Review and Commentary on Foreign Studies of Acute Insomnia

ZENG Xin-hong
（Education College，F(xiàn)ujian Normal University，F(xiàn)uzhou 350007，F(xiàn)ujian，China）

Reviews and comments on foreign studies of acute insomnia.Firstly introduces the current three system used in the diagnosis of acute insomnia，to discuss the problems of acute insom?nia conceptualization.From the existing etiology theoretical model and the new progress of etiology exploration in recent years，to explain the pathogenesis of acute insomnia.Then expounds the pres?ent situation of treatment and medication，finally puts forward some future research suggestions of acute insomnia.

acute insomnia；transient insomnia；adjust insomnia；diagnosis standard；etiolo?gy；pressure；treatment

R749.79

：A

：1673-0143（2013）01-0096-04

（責(zé)任編輯：陳 曠）

2013－01－04

曾欣虹（1988—），女，碩士生，研究方向：心理測量。