肩關(guān)節(jié)周圍炎誤診分析

胡惠民 謝勇瓊

肩關(guān)節(jié)周圍炎誤診分析

胡惠民 謝勇瓊

肩周炎；誤診；分析

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱肩周炎, 是發(fā)生在中老年人的常見慢性肩部疾病, 其特點(diǎn)是肩部逐漸產(chǎn)生疼痛, 肩部活動范圍逐漸受限［1］。門診就診患者中約占第三位, 為常見病、多發(fā)病之一［2］。現(xiàn)就作者近年接診的“特殊”肩周炎誤診病例, 分析討論如下。

1 臨床資料

病例1：女性, 50歲,農(nóng)民散工, 自訴：右肩部疼痛了半年余, 夜間明顯甚至影響睡眠, 先后在幾家醫(yī)院或診所就醫(yī), 均未拍X片檢查, 雖經(jīng)各種治療, 均無明顯疼痛緩解, 漸重, 無其它不適, 有疲勞感。體格檢查：一般情況尚好, 右肩部無畸形、紅腫, 肱骨結(jié)節(jié)間溝部明顯壓痛, 肩關(guān)節(jié)活動輕度受限, 經(jīng)勸說, 拍肩部X片, 發(fā)現(xiàn)右肱骨近端內(nèi)側(cè)約3 cm×2 cm×2 cm局限性融冰樣改變, 疑腫瘤, 后進(jìn)一步行胸部CT檢查, 初診為原發(fā)肺癌, 右肱骨近端骨轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)后續(xù)治療。

病例2：女性, 24歲,公司文職, 自訴：右肩背部疼痛二月余, 夜間痛明顯, 肩關(guān)節(jié)活動無明顯受限, 曾在幾家醫(yī)院或診所就診, 攝X片未見異常, 給予對癥及物理治療, 無明顯疼痛緩解, 漸重。體格檢查：一般情況良好, 右肩部無明顯畸形, 肩胛上部稍顯飽滿, 有廣泛輕壓痛, 肩關(guān)節(jié)活動無明顯受限。結(jié)合病史及閱讀原X片, 建議作右肩部MRI,發(fā)現(xiàn)右肩胛部肌肉組織內(nèi)約6 cm×5 cm×3 cm占位病變, 疑橫紋肌肉瘤, 轉(zhuǎn)后續(xù)治療。

病例3：男性, 32歲, 電子廠員工, 自訴：右肩部疼痛二周余, 伴疲乏感, 曾在單位醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院就診, 均給予對癥及物理治療, 疼痛無明顯緩解, 漸重, 伴周身乏力等。檢查：輕度貧血貌, 右肩部無畸形, 無明顯固定壓痛, 肩關(guān)節(jié)活動以外展、上舉受阻明顯, 并牽涉至右胸壁內(nèi)側(cè)疼痛, 經(jīng)右肩及全胸X片檢查, 發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔中等量積液, 考慮為結(jié)核性胸膜炎, 肩部骨關(guān)節(jié)無異常, 經(jīng)會診, 轉(zhuǎn)后續(xù)治療。

病例4：女性, 62歲, 退休工人, 自訴：右肩部間斷疼痛半年余, 先后在幾家社區(qū)醫(yī)院就診, 攝肩部X片無異常,給予對癥及物理治療, 間斷性緩解, 仍然間發(fā)疼痛, 漸重, 疼痛時(shí)間延長。體格檢查：一般情況良好, 右肩部無畸形, 肩胛背骨廣泛輕微壓痛, 肩關(guān)節(jié)活動范圍無明顯受限, 右上腹部局限性深壓痛, 莫菲氏征(+), 經(jīng)復(fù)查肩X片及腹部彩超,發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、結(jié)石、膽囊壁炎性改變。經(jīng)會診, 轉(zhuǎn)后續(xù)治療。

2 討論

2.1 肩周炎概述 肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大、最靈活、又最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié), 特別是由于肩關(guān)節(jié)及上肢為經(jīng)常使用的器官, 而長期超負(fù)荷活動, 極容易遭受各種損傷, 久之則可能發(fā)展成為慢性、難治性的疾?。?］。肩周炎主要指發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周圍組織的病變, 包括關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、韌帶及肩部內(nèi)、外二層肌肉。特點(diǎn)是：發(fā)病緩慢, 逐漸出現(xiàn)疼痛及關(guān)節(jié)活動限制, 特別是外展、上舉、內(nèi)外旋受限［1］；壓痛點(diǎn)分布有一定規(guī)律性, 多集中在肩峰下、喙突下方、胸大肌止點(diǎn)、大、小圓肌、岡上、下肌、三角肌肌腱止點(diǎn)和肱二頭肌肌腱等處。多見于50歲以上患者, 女性高于男性［3］。

2.2 誤診原因分析

2.2.1 未按診療常規(guī)進(jìn)行X線檢查 或因患者資金困難或因時(shí)間不充足, 疏漏基本、必要檢查, 導(dǎo)致未能及時(shí)或早期發(fā)現(xiàn)其它病變導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)部疼痛的致病因素, 漏診、誤診、誤治。病例一因惜錢多次拒絕拍片, 僅作止痛等對癥治療,延誤正確診斷。

2.2.2 門診體格檢查不仔細(xì), 人云亦云 滿足于患者自訴癥狀及一般治療后的癥狀暫時(shí)改善, 未能詳細(xì)對患者進(jìn)行體檢, 并發(fā)現(xiàn)與肩周炎典型體征的不同之處及特異性, 僅給予不同的藥物或更換物理治療方式, 延誤正確診治。病例二較為典型。

2.2.3 基礎(chǔ)理論不扎實(shí), 局限于本專業(yè)病疾 未能仔細(xì)分析疼痛產(chǎn)生的機(jī)理和反射通路, 僅考慮為肩局部病變, 忽略其它疾病導(dǎo)致的疼痛, 如：某些膽石癥的患者癥狀可能不明顯, 甚至毫無體征, 主訴為惡心、經(jīng)常性頭痛及風(fēng)濕病(主要在頸部、背部及關(guān)節(jié))［4］, 膽囊位置很高, 則常沒有上腹部痛, 右肩背部疼痛則表現(xiàn)更為突出［5］。因病例三、四為相關(guān)疾病的牽涉痛所致, 但未能早期作出正確診斷及治療。

2.2.4 缺乏嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué), 分析矯正的科學(xué)態(tài)度 由于疼痛在使用一般止痛消炎藥物或物理治療后, 癥狀均有可能減輕,故而放松警惕, 不認(rèn)真查找、分析, 止痛效果不佳, 或疼痛復(fù)發(fā)的其它可能致痛因素, 一味強(qiáng)調(diào)為慢性病, 不易根治或是療程不足等原因, 錯(cuò)失調(diào)整思路或考慮診斷是否正確的時(shí)間, 造成臨床常見病的誤診、誤治。

綜上所述, 肩關(guān)節(jié)周圍炎是骨科及疼痛康復(fù)門診的常見病, 治療方法繁多, 檢查手段無特異性, 療效亦不肯定, 易復(fù)發(fā), 不易引起醫(yī)務(wù)人員和患者的足夠重視, 痛時(shí)重視、輕時(shí)忽略, 導(dǎo)致對少見、特殊導(dǎo)致肩部疼痛的病例疏漏, 給患者正確治療造成延誤, 同時(shí), 也使經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員心里承受巨大壓力, 增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。因此, 肩周炎雖為常見慢性病,仍然需要認(rèn)真對待、耐心解釋、遵守常規(guī)、及時(shí)調(diào)整, 爭取與病員達(dá)到高層次的和諧、理解, 避免誤診、誤治。

［1］ 柳用墨.黃家駟外科學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1988: 2164-2165.

［2］ 李仲廉.臨床疼痛治療學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2002: 313-315.

［3］ 陳中偉.實(shí)用骨科手冊.第2版.上海:上海科技教育出版社, 1995, 12:301.

［4］ R.Maingot.腹部外科手術(shù)學(xué).長沙湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 1984,4: 774.

［5］ 黃志強(qiáng).黃家駟外科學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1988: 1261.

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